心内科专科护理分级模式的实践与探索

宋 龄，杨 滨*，王秀丽，金 雪，马超超

（1.吉林大学大学第一医院心血管诊疗中心，长春 130021；2.吉林大学口腔医院VIP 诊室，长春 130021）

2014年，李玉乐等[1]采用文献计量学方法对2009-2014年国内正式发表的168 篇分级护理相关文献进行研究分析，发现热点集中在分级护理在临床工作中的应用及存在的问题。王显柏等[2]研究发现分级护理实施中存在的主要问题为护理级别决策主体不一，缺乏医生和护士之间的合作。同时文献调查显示约90%的护理人员反映护理级别与患者实际护理需求不一致[3]。分析原因，分级护理行业标准明确指出，应依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。病情需要医生根据患者的临床表现及实验室相关检查结果综合判断，而自理能力需要护士根据Barthel 指数评分进行打分，医护关注重点不同导致判断不同，往往不能兼顾病情及自理能力，造成护士掌握不到护理重点，可能不顾患者的基本病情，盲目执行分级护理的医嘱。医疗与护理是相辅相成密不可分的两门学科，因此我科采用适用于心内科的专科护理分级模式，医生与护士共同进行分级护理决策，取得了一定成效，与张雪燕等学者[4]研究结果相一致。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～9月我院心内科普通病房收治或转入的患者126 例，随机分为对照组和观察组，各63 例。对照组男41 例，女22 例，平均年龄（54.6±4.2）岁；观察组男39 例，女24 例平均年龄（53.3±5.1）岁；2组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：1）年龄＞18 岁，具备良好的沟通能力；2）认知能力正常，且自愿配合填写调查问卷，配合参与研究。排除标准：既往有意识或精神疾病及合并其他急慢性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制的心血管专科疾病病情评估表（见图1）及改良的Barthel 指数评分表（见图2）。心血管专科疾病病情评估表，通过大量查阅文献初步拟定，并经过两轮专家函询，最终确定由MEWS 评分量表和心内科5 种专科疾病评估量表两部分组成。改良的Barthel 指数评分表是在Barthel 指数评分表的基础上加入医生判断，由医生根据心血管专科疾病病情评估表判断患者病情，进而决策患者是否可以进行进食、洗澡、修饰（洗脸刷牙刮脸梳头）、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯共10项内容。

图1 心血管专科疾病病情评估表

图2 改良的Barthel 指数评分表

1.2.2 对照组 常规由医生根据病人病情危重程度及潜在危险因素进行分级护理决策，护士准确根据Barthel 指数评分，判断患者的自理能力等级，评分过程中准确掌握评估流程及注意事项，评估病人实际生活自理能力，护理等级最终由医生确定，并以医嘱形式下达，护士不干预分级护理制订，但准确执行护理分级医嘱[5]。

1.2.3 观察组 实施心内科专科护理分级模式，主要分四步进行：第一步，患者入科或者转入后，护士第一时间进行评估，评估工具为MEWS 评分及风险评估表，确定患者危重及风险程度，报告医生；第二步，医生根据病情并综合护士报告内容，确定自理能力中患者可以进行的活动；第三步，护士根据医生的判断，如果可以进行的活动则根据患者的实际情况进行打分，如果不允许的内容直接为0 分；第四步，根据自理能力总分确定护理等级，总分≤40 分为重度依赖，医嘱为一级护理，40 ＜总分≤60 分为中度依赖，医嘱为二级护理，60 ＜总分＜100 分为轻度依赖，医嘱为二级护理或者三级护理，总分100 分为无需依赖，医嘱为三级护理，同时医护联合查房再次确认护理级别。具体工作流程如下（见图3）。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件进行检验，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组死亡率、抢救成功率、护理分级准确率、平均住院日比较 见表1。

2.2 2组不良事件发生率比较 见表2。

2.3 2组各阶段护理满意度评分比较 见表3。

图3 工作流程

表1 2组死亡率、抢救成功率、护理分级准确率、平均住院日比较（n = 63）

表2 2组不良事件发生率比较（n = 63） 例

表3 2组各阶段护理满意度评分比较（n = 63） 分

3 讨论

3.1 护士参与护理分级制定可提高护理质量 《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》明确指出[6]，护理管理的侧重点依然是提高临床护士工作生产力，提高工作效率。护士作为护理行为的主要实施者，准确掌握护理分级标准，有助于提高其工作能力、提升医院护士综合素质及护理服务质量[7]，更好的为患者服务。研究表明[8]传统临床护理等级的制定与分级护理医嘱总体符合率仅为82.52%，在准确性方面还有待进一步提高。本研究中由护士参与护理分级的制定，进一步明确护理人员在分级护理中的角色和地位，体现了护理人员的价值，调动主观积极性，提供以病人为中心的个性化护理，避免由医生主导的护理等级偏差，提高护理等级的准确率，使患者受到更精准的护理服务及医疗服务[9]。

3.2 细化、量化病情评估使分级护理有保障 目前在我国，临床上的护理等级医嘱均是由医生根据患者病情轻重程度下达，由护士执行。这种方式受医生主观因素影响较大，使得对患者护理级别的确定缺乏统一的标准，导致护理等级因人而异，严重影响患者对护理的需求，导致患者的满意度低，进而影响护理质量[10]。心内科患者疾病相对特殊，病种复杂，病情隐匿，对医生提出更高要求，引入自制的心血管专科疾病评估量表，使医生评估有据可依，有理可循，避免新入职医生对患者病情评估不准确，使医生根据患者疾病的特异性，准确评估病情变化，下达分级护理医嘱。

3.3 医护共同参与使患者得到精准护理 专科护理分级模式保障给予患者合理及时的护理，在最短时间内制定护理对策并实施护理措施，满足患者的实际需要，使患者得到相应的优质护理服务以及最佳的医疗效果。本研究调查显示，患者死亡率由4.76%降至1.59%，抢救成功率由79.37%升至95.23%，平均住院时间由（7.81±1.69）d 缩短至（6.63±1.79）d，不良事件发生率也均下降，患者满意度虽随出院时间延长下降但仍高于对照组，差异有统计学意义，表明心内科实施专科护理分级模式可以及时发现护理安全隐患，准确针对患者存在的所有问题及时采取防范措施减少护理不良事件的发生，可降低患者死亡率、不良事件发生率，提高患者抢救成功率，进而缩短平均住院时间，提高患者满意度。

4 小结

医生病情评估主观性强，缺乏客观标准，Barthel指数评分无法与患者病情相结合，造成医护间对护理级别的认识和判定标准存在差异，导致确定的护理级别与患者的实际需求不一致。针对问题，医护共同探讨，构建专科护理分级模式，该模式是护理分级制度实施的基石，与专科疾病特色相结合，在运行过程中不断完善流程及标准，达到质量的持续改进。心内科专科护理分级模式以病人为中心，将医生对病情的评估和护士对患者自理能力评价相结合，新增心血管病情评估表，改良Barthel 指数评分，优化评估流程，量化评估标准，为患者确定更精准的护理等级，提供更精细化的护理措施，达到减少并发症，缩短住院时间，提高抢救成功率，降低死亡率，促进医护合作的目的。