临床技能考核在临床专硕招生复试的作用——以福建医科大学为例

庄小鹏，沈建箴，2，李捷翔，周晓惠，韩 露，林 春

(福建医科大学 1.临床技能教学中心，福建福州350122；2.附属协和医院血液内科，福建福州350001)

临床医学是一门实践性很强的学科，临床技能是临床医师必须掌握的基本功，但在本科阶段，部分医学生把重心放在医学理论的学习，忽视了临床技能的培养。有调查发现，约1/3的临床医学硕士专业学位(以下简称临床专硕)研究生在本科阶段很少或偶尔进行独立医疗操作[1]。研究生招生是人才选拔的第一关，要选拔出具有一定临床能力基础、具有培养潜力的合适的人才为社会服务，就要按照培养目标设立相应的考核办法。为提高临床专硕研究生的招生质量，近年来部分医学院校在研究生入学考试复试新增了临床技能考核，但其发挥的作用很少报道。笔者结合我校近年研究生入学考试复试的改革，分析临床技能考核在临床专硕研究生入学考试复试的作用。

一、临床专硕研究生招生复试存在的问题

临床实践能力培养是临床专硕培养的核心环节，临床专硕在招生考试时，应对考生的基本临床技能实践能力进行考核[2]。根据2006年3月教育部下发的《教育部关于加强硕士研究生招生复试工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，复试的主要方式为笔试(专业课测试)、实践(实验)能力考核和面试，但《指导意见》对实践(实验)能力考核的说明里仅要求“条件许可的单位应单独组织进行”。为此，很多高等医学院校硕士研究生招生主要以笔试和面试为主要形式，缺乏考察考生的临床技能实践能力，一些临床实践能力强的考生没有机会表现优势，导致复试不能很好地达到考查目的。此外，部分学生甚至在大半个本科生涯中为考研做准备，不重视实践能力培养，实习走过场，使得初试成绩优异而复试成绩平平。因当前初试成绩占总成绩的50%～70%，考试录取标准“以初试成绩为主、以复试成绩为辅”，部分临床实践能力强而初试成绩不突出的考生因此错失接受继续教育的机会，学校也因此错失了一些优秀的学生。

二、临床专硕研究生招生复试增加临床技能考核是主流趋势

研究生招生考试复试形式单一，不利于对临床专硕十分重要的临床实践能力的考查，不利于考查学生的综合水平。此种复试方式把一些考试能力弱、实践能力强的学生拒之门外，不利于发掘一些特别拔尖的人才[3]。基于上述原因，部分高校为提高研究生生源质量，采取了一些措施，如在国家规定范围内提高复试成绩占总成绩的权重。有学者甚至建议将初试定位为资格考试，其成绩不带入总成绩，将考试录取标准改为“以初试成绩为辅、以复试成绩为主”[4]。复试作为选拔人才的重要考核手段，应强化考生在临床实践能力方面的考核，并采用科学的考查方式，针对考生的特点，确保生源质量[5]。目前，已有部分医学院校在复试时增加临床技能考核，更加综合地考查考生的能力。此项改革已得到了教育部的肯定，2015年9月教育部公布了《关于推进临床医学、口腔医学及中医专业学位硕士研究生考试招生改革的实施意见》(以下简称《实施意见》)，要求招生单位根据本单位办学特色和专业特点，更加充分地发挥复试考核的作用，建立健全复试考核机制，综合笔试、面试、实践操作等多种方式，深入考查考生的职业素质和临床实践技能，提高选拔质量[6]。我校在《实施意见》公布之前就已实行复试模式的改革，在原有复试形式基础上增加临床技能考核，更加全面地考查考生的能力。经过几年的摸索，总结了一些经验，取得一定的成效。

三、临床技能考核在临床专硕研究生招生复试中的实践分析

目前，高等医学院校临床专硕研究生招生临床技能考核基本参考国家医师资格临床类别实践技能考试的内容，有的院校考核内容较多，包括病例分析、病史采集、体格检查、辅助检查判读、临床技能操作等，有的院校只考其中部分。考核形式多采用客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)进行。我校研究生招生复试改革主要是在专业课笔试和面试的基础上增加了临床技能考核，考核内容为临床技能操作，包括内科操作(包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等)、外科操作(切开缝合、拆线换药、导尿、穿脱手术衣戴手套等)及急救操作(单人徒手心肺复苏等)。每名考生参加3个项目考核，急救操作为必考项目，另从内科操作和外科操作各抽取一个项目参加考核。考核方式采用OSCE进行，考核结果第1年仅供导师参考，后按25%的比例计入复试成绩。

(一)不同年度考生的结果比较

参加我校2015-2017年研究生入学考试并进入复试参加临床基本技能考核的考生分别有491、428、388人，应届生比例分别占81.9%、80.6%、74.5%，本校生源考生比例分别为36.3%、47.2%、46.6%。外校生源考生主要来自国内东部、中部的数十所高等院校，其中医学类院校占一半以上，其余为综合大学的医学院/部。考生临床技能成绩明显呈逐年提高的趋势，且提高幅度较大(P<0.05，表1)。技能成绩提高的原因可能是我校临床专硕研究生招生复试改革增加了临床技能考核，考生及相关院校、教学医院重视对临床技能培养。此外，考生临床技能成绩逐年递增的结果表明，我校研究生的招生质量逐年提升，这是对我校临床专硕研究生招生方式改革的肯定，也为广大高等医学院校的研究生复试增加临床技能考核提供一定的数据支持。

表1 不同年度考生基本信息及入学考试成绩比较

a：χ2检验，b：Kruskal-Wallis H检验，*P<0.05

(二)应届与非应届考生的结果比较

既往常认为应届生因理论考试方面准备充分而临床实践不足，整体表现为理论成绩较佳；而非应届生多在临床工作，有较多的临床实践，但常因工作繁忙理论考试准备不充足，整体表现为技能成绩较佳。但通过本次考试成绩分析，发现参加临床专硕研究生入学考试的应届考生和非应届考生的西医综合成绩、临床技能成绩差异无统计学意义(P>0.05，表2)。其可能原因为：一是技能考核项目比较基础，应届与非应届考生大多已熟练掌握；二是非应届考生虽然有较多的操作机会，但各项临床技能操作未能完全按照标准进行。从技能成绩处于中等水平这点分析，两个原因很可能兼而有之。为此，考核单位可通过优化考核内容、增加考核内容来更加全面地评价考生的临床技能水平；同时，各医疗单位应加强规范临床医学本科毕业新员工或住院医师规范化培训学员的技能培训。

表2 我校应届与非应届考生入学考试成绩比较(分)

a：t检验，b：Mann-Whitney U检验

(三)本校与外校生源考生的结果比较

本科生的培养质量是衡量一个高等院校办学质量的重要指标，临床专硕研究生入学考试为评价本校本科生培养质量提供了一个渠道，通过比较不同生源考生的考试成绩，在一定程度上可评价本校本科生的培养质量。根据生源来自一类院校、本校、二类院校(外校)将考生分为3组，组间比较发现西医综合成绩差异有统计学意义，组内两两比较后发现本校生源考生成绩高于外校二类生源考生(P<0.05，表3)；组间比较复试临床技能成绩差异有统计学意义，组内两两比较后发现本校生源考生成绩高于一类院校及外校二类生源考生(P<0.05)。通过比较，发现本校生源考生的成绩更优秀，尤其是在临床技能方面，一些临床技能培养过于薄弱的院校应加强临床技能培养，通过临床技能实践教学体系的建立和改革，进一步提高医学人才质量[7]。

表3 本校与外校生源考生入学考试成绩比较 (分)

a：单因素方差分析，b：Kruskal-Wallis H检验，*P<0.05

四、临床技能复试改革的方向和建议

我校在复试中增加临床技能考核的改革，通过几年的摸索已取得明显的成效。改革提高了研究生的招生质量，为考生日后的临床技能培养提供个性化方案，也促进了本科实习生对临床技能的重视。但针对近3年技能考核复试的调研，改革仍需进一步完善。

(一)临床技能考核多样化

目前在研究生招生复试增加临床技能考核的院校中，不少临床技能复试的内容相对单一，如仅有临床技能操作考核，不利于考查考生真实的临床技能水平。建议考核内容应更加多样化，参考国家医师资格临床类别实践技能考试内容和形式，包括病例分析、病史采集、体格检查、技能操作等，多方面考察考生的临床技能水平。

(二)临床技能考核综合化

不管是国家医师资格实践技能考试，还是大多院校的临床技能考核，其考核内容相对独立，有的仅单独考核病史采集、体格检查、技能操作等，缺乏系统性和综合性，不利于考查考生的实际临床处理能力，而病史采集和体格检查在模拟人身上进行也不利于对考生的医患沟通能力的考查。为此，可借鉴美国医师执照考试的二级考试中的临床技能考试，整合病史采集、体格检查在标准化病人(Standardized Patient，SP)身上进行考核，同时考核考生的医患沟通能力[8]。临床技能的考核还可参考情景模拟教学方式，整合SP、医用虚拟仿真教具与临床病例，考生在SP身上进行问诊、体格检查，根据考场提供的阳性体征、相应的辅助检查结果，回答疾病的诊断和治疗方案，并在虚拟仿真教具上进行各种侵入性/有创性操作，综合考查考生的临床思维、临床技能、医患沟通能力。

(三)增加临床技能考核成绩占复试成绩的权重

临床技能成绩仅供导师参考或占复试成绩的权重过低，易使学生不够重视临床技能的培养，仅供导师参考在另一方面也不利于公平、公正地招生。若仅作为复试的准入门槛，通过技能考核方可进入复试，仅能淘汰临床实践能力差的学生，无法区别考生临床实践能力的强弱，不利于招生。因此，增加临床技能考核成绩在复试成绩中的权重更为合理。

研究生教育任重道远，研究生招生是研究生教育的首道门槛，招生部门的工作甚为重要。复试增加临床技能考核可对考生的临床实践能力进行考核，使考生在复试中得到更综合、更全面的评价，这是临床专硕研究生复试的趋势。