怎样降低血透患者的高磷血症

易晓烜 吕涛 彭小映

【中图分类号】R318.16【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--02

经常有血透病员问：老师我怎么全身骚痒？老师我怎么骨头痛？那是高磷血症在作怪。高磷血症是磷代谢紊乱，超过正常水平的一种病理状态，血清磷浓度成人超过1.45mmol/l。l就叫高磷血症。流行病学显示我国57.4%的透析病员伴有高磷血症，而血磷控制的达标率只有38.5%。CKD患者长期高血磷会引起尿毒症患者骨病骨折，继发性甲状旁腺亢进，皮肤瘙痒，心血管钙化及瓣膜病变等一系列尿毒症并发症。临床显示血磷大于1.78 mmol/l会大大增加病员死亡的风险，因此血液透析患者防治高磷血症刻不容缓！

针对透析病员情况，我科主要制定了以下三种防治高磷血症的方法：

一 控制饮食中磷的摄入量，限制在800-1000mg/d。

1 饮食是人体磷的主要来源，几乎所有的食物.饮料.调料和食品添加剂中都含有一定量的磷。我科室加强健康指导，告知病员常见食物中磷的含量，避免病员摄入磷含量过高的食物，下面是含100mg磷的食物种类及重量。

（1）高磷全谷物类：大麦25g.黑米30g.麦片30g.荞麦30g.小米40g.;

（2）高磷豆类：黄豆20g.青豆25g.绿豆30g.豆腐干35g;

（3）高磷肉蛋类：虾米15g.鳕鱼20g.牛肉干20g.肉蟹20g.松花蛋30g;

（4）高磷奶类：全脂加糖奶10g.奶酪30g.，酸奶120g;

（5）高磷坚果类：西瓜籽5g.南瓜子仁10g.葵花籽仁15g.芝麻籽20g;

（6）高磷蔬菜水果类：口蘑5g.红果20g.银耳25g.豌豆30g.石榴80g. 花菜115g.豌豆尖130g.豆角175g.菠菜190。

2 透析患者饮食限制磷的摄入又面临矛盾，透析患者透析后要求摄入优质高蛋白质饮食，由于有机磷主要与蛋白质结合分布于细胞内，每克蛋白质含磷量15mg左右，所以富含蛋白质的食物磷含量也高。研究表明过度限制磷的摄入会导致病员营养不良增加病死率，故蛋白质和磷的摄入必须达到平衡，用磷（mg）/蛋白质（g）来衡量饮食中磷的负荷比较合适，尽量摄入磷含量低而蛋白质含量高的食物，如鸡蛋的蛋白。推荐食用磷蛋白比小于12mg/g食物如下：鸡肉.鱼肉.猪肉.兔肉.牛肉.牛奶.米饭.全麦面包.土豆.汤圆等等。

3 食物的制作方式也能减少磷的摄入，所有的肉类及蔬菜在制作前都应先焯水，弃汤吃菜，尽量少放调味品食用。

二.血液透析作为肾衰竭病员的极其重要的治疗手段对于血磷的清除及稳定起重要作用。

透析前半部分血磷下降较快，当血磷下降到透析前40%的时候进入稳定期，此时透析器清除血磷并没有变化，而血磷不再快速降低，考虑可能是细胞内血磷向透析器的转移速度决定了透析后半部分血磷清除水平。不同透析方式，透析频率.透析器膜面积大小.透析血流速度.透析时间长短均可影响血磷清除。血磷由细胞内向细胞外转运的过程很慢，要长时间的透析才能达到降磷目的，增加透析次数和透析频率有助于磷的清除，当然床旁CRRT的降磷效果最好，但费用昂贵不能很好推广。

三 磷结合剂的使用。

如通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平建议使用磷结合剂。磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，磷在胃肠道被普遍释放出来，在小肠被人体吸收，磷结合剂在胃肠道可以像磁铁一样把磷吸住，然后经粪便排出体外，从而减少对磷的吸收，进而降低血磷。临床上的磷结合剂主要分为以下3种：

1 含钙磷結合剂如碳酸钙.醋酸钙，主要不良反应高钙血症，醋酸钙优于碳酸钙;

2 含铝含磷结合剂如氢氧化铝，这类药因副作用大已淘汰，仅用于其他方法无法控制的高磷血症;

3 非铝非钙磷结合剂如司维拉姆。碳酸镧.烟酸.考来替兰等。目前这类磷结合剂大部分是进口药，价格昂亏。我科高血磷病员常服用碳酸司维拉姆，根据血磷水平服药，血磷水平>1.78mmol/l且<2.42 mmol/l，服1片，每日三次;当血磷水平>2.42 mmol/l，服2片，每日三次. 需注意碳酸司维拉姆应随餐服药，不论胶囊还是片剂均应整片吞下，不可咀嚼。

总之由于摄入高蛋白质饮食，透析不充分，服用磷结合剂剂量不足或方法不对均可引起高磷血症，所以透析患者高磷血症发生极高，危害大。因此在控制高磷血症时必须限制饮食中磷的摄入量，延长透析时间，增加透析次数，选用最优透析方式保证充分透析，按医嘱服磷结合剂三者结合起来，才能达到最好的效果。