影响显微镜下睾丸切开取精成功率的因素

周 雨 综述 张欣宗 审校

广东省计划生育科学技术研究所（广州 510000）

据统计，人群中不育人口比例达到10%～15%，其中无精子症（azoospermia）患者大约占不育症患者10%左右，非梗阻性无精子症 (non-obstructive azoospermia,NOA)约占无精子症的60%[1]，而对于NOA患者来说，虽然体外射出的精液检测未见精子，但是大多数NOA患者仍然存在局灶性的生精功能[2]。显微镜下睾丸切开取精术 （mcrodessection testicular sperm extraction,MD）经过十余年的发展，与常规睾丸切开取精术及睾丸穿刺抽吸取精术等方法相比，手术创伤性小，取精的成功率高，已经成为非梗阻性无精子症患者获得精子的金标准，该方法已广泛应用于临床。但不同类型的NOA患者显微取精的成功率有明显的差别，本文就其取精成功的因素进行综述

一、患者年龄

众所周知，男性的生育能力随着年龄的增长下降。然而，国外学者研究发现，将年龄以50岁为界限进行分组，大于50岁的男性精子获取率74%，明显高于小于50岁组 （54%）。虽然高龄男性促卵泡生成激素（FSH）明显升高，意味着生精功能的降低，但是这部分男性能够通过显微取精获得可以利用的精子[3]。Ramasamy发现任何年龄段的诊断为NOA的男性，显微取精的成功率无明显差别，年龄大于50岁，睾丸活检病理结果提示生精功能低下的男性仍然有很高的显微取精成功率，这部分高龄NOA患者年轻时可能有精子，NOA是继发性的因素导致的，而年轻的NOA患者往往是先天性的[4]。

二、血清FSH水平

FSH是垂体分泌的一种糖蛋白，通过作用于睾丸支持细胞在精子成熟过程中产生作用，正是因为这样一个表达机制，许多研究认为其在预测显微取精手术精子的获取是一个有用的指标[5]。在MD获得精子和未获得精子的两组病人进行比较，FSH水平明显不同[6,7]。无精子症并FSH高的患者获得精子的概率较低[8]。但是补充外源性的重组FSH，经过治疗后，获取精子的概率明显升高[9,10]。

尽管有这些研究，但是更多的研究认为FSH值与显微取精的成功率无明显相关性[11-14]。FSH高的患者甚至有更高的取到精子概率[15,16]。事实上，FSH值正常者睾丸组织病理类型常常表现为成熟阻滞，取精的概率反而更低[17]。Ramasamy回顾分析126例第一次成功显微取精的NOA患者，再次获取精子的概率为82%。再次显微取精成功的患者FSH值较失败者低[18]。

三、睾丸体积

一般情况下，睾丸体积越大者，产生精子的概率更大。但是，有人研究认为小睾丸有更高的取精成功率，Bryson等按睾丸体积进行分组，睾丸体积小于2ml者取到精子的概率高于2-10ml和大于10ml者[19]。但是，Ramasamy回顾分析126例第一次成功显微取精的NOA患者，再次获取精子的概率为82%，再次显微取精成功的患者睾丸体积明显大于取精失败者[18]。Berookhim等对640例睾丸活检诊断为唯支持细胞综合征的患者进行显微睾丸切开取精，最终44.5%的患者能够获得精子。睾丸体积对获精率没有区别，但是对于睾丸体积大于15mL、FSH接近正常值上限的患者，获得精子的概率仅为6.7%[20]。

四、肿瘤化疗后

肿瘤患者在进行对性腺有毒性的化疗前应对精子进行保存。然而，即使没有预先进行保存，已进行化疗的患者以后进行显微取精，仍然能有47%的获精率，最终胎儿活产率达到27%[21]。对于转移性前列腺腺癌患者，即使对于已进行雄激素去势手术的转移性前列腺癌，并且已进行化疗，这类患者仍然有机会获得精子并且生育[22]。Shiraishi等观察26例睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、白血病、神经母细胞瘤、骨肉瘤和恶性嗜铬细胞瘤患者，化疗后经过平均14.8年行MD，获精率为42%，其中6例没有找到精子的患者，经过HCG治疗后，2例再次行MD找到精子，最终怀孕率为27%，活产率为19%。其中睾丸肿瘤患者大约75%能够找到精子，但是使用烷化剂治疗后找到精子概率明显降低[23]。

五、克氏征

克氏综合征表现为染色体核型中X增多，最常见的是47,XXY，这类患者雄激素分泌不足，性腺功能低下，睾丸小。因此几乎表现为无精子症甚至无精液症。虽然此类患者生精功能极其低下，有人发现伴有单侧或者双侧睾丸未下降的克氏综合征患者，仍然能够获取到精子做辅助生殖[24]。Oates认为青少年克氏征采取显微取精保存精子并没有明显好处，对于他和他父母都没有带来明显的帮助，并且创伤性太大[25]。非嵌合型克氏征的男性可以生育基因型正常的后代，克氏征的患者新鲜精子与解冻精子临床妊娠结局无明显差异[26]。

六、Y染色体微缺失

Y染色体AZF区与男性精子生成密切相关，AZF微缺失表现为 AZFa、AZFb、AZFc 区缺失。 AZFa、AZFb缺失患者几乎不能获得精子[27]。AZFa缺失病理表现为唯支持细胞综合征[28]。AZFb缺失病理表现为生精阻滞[27]。AZFc区缺失的患者临床精液检查可以表现为正常精子到无精子，多数患者是渐进性的生精功能下降，最终完全丧失生精功能。美国cornell大学医学院报道149例AZFc缺失患者，显微取精成功率高达71.4%。但是如有任何的AZFa或者AZFb或者AZFb+c或者完全缺失，显微取精的概率为零[29]。

七、常染色体异常

常染色体异常的临床表现多种多样，包括数目、结构等异常。Flannigan RK报道一例45,X/46,XY各占50%比例的嵌合型染色体异常，最终通过显微取精能够获得整倍体精子，将其进行冷冻保存后用于ICSI[30]。Takeda T等报道NOA患者合并常染色体异常显微取精的成功率远低于合并染色体正常者[31]。

八、睾丸穿刺结果

在NOA行显微睾丸切开取精前，如果能进行睾丸诊断性穿刺，并且生精小管能够发现精子将极大的增加MD找到精子的概率。根据睾丸穿刺的病理结果，病人在需要更多的精子进行ICSI时，可以提供重复的睾丸切开取精术（TESE），或者第一次TESE未获得精子再次行TESE[32]。

MD是NOA患者通过睾丸获得精子的金标准，即使之前有过不成功的尝试。FSH和组织学检查并不能预测是否能够成功获得精子。对于NOA患者并不推荐进行单独的睾丸活检，即使之前睾丸活检无精子，仍有相当一部分病人通过MD获得精子[33]。

九、睾丸组织病理类型

Sokmensuer等回顾分析209例无精子症患者睾丸穿刺病理类型，将其分为唯支持细胞综合征，成熟阻滞，生精功能低下，生精功能正常和混合病理类型5组。这5组患者之后进行显微取精，生精功能正常组获得精子的概率和取得活动精子的概率最高，唯支持细胞综合症组最低。生精功能正常组和生精功能低下组受孕率最高。通过显微取精获得活动精子组的受孕率和临床妊娠率明显高于不动精子组[34]。

Bernie对211例成熟阻滞的患者进行MD，最终的获精率为52%。其中146例早期阻滞（初级精母细胞阶段），65例晚期阻滞（早期精子细胞阶段），这两个阶段MD的取精成功率分别为40%对78%。211例患者其中65例患者为弥漫性成熟阻滞，其取精成功率明显低于局灶性MA(maturation arrest)，取精成功率分别为35%对57%。进行多因素分析发现，晚期MA和高FSH水平有更高的取精成功率[35]。

Aydin回顾分析111例NOA患者的病理组织类型，将其分为唯支持细胞综合症 （SCOS）组，MA组和生精功能低下组，3组比较，生精功能低下组显微取精获得精子概率明显高于另外两组，三组的受孕率和临床妊娠率相似[36]。Alper等对不同病理类型的NOA患者进行显微取精发现，生精功能低下组显微取精获得精子概率明显高于其他病理类型，生精阻滞组高于唯支持细胞综合征组，唯支持细胞综合征组高于透明样变组[37]。

Yu等对94例无精子症患者行显微取精手术，根据术后睾丸组织病理类型分为均质组和异质组。组织病理异质性大者获得精子的概率明显高于组织病理类型均质组[38]。

十、药物治疗

目前为止，非梗阻性无精子症的治疗仍然停留在经验性阶段。Majzoub等回顾分析43例克氏症患者发现，使用芳香化酶抑制剂治疗后显微取精的成功率明显高于未治疗组[39]。对于NOA患者，对于第一次MD未获得精子的患者，给予HCG治疗可以增加其内源性睾酮水平，仍能增加再次找到精子的概率[23]。Kalsi等发现在已行MD和经皮睾丸穿刺精子抽吸术 （TESA）未发现精子的58例患者进行补救治疗，再次进行MD，获得精子组睾酮水平明显高于获精失败组，病理诊断SCO（Sertoli-cell-only）获精率为40%，成熟阻滞获精率为36%，隐匿性精子症获精率为75%[40]。Paulis等对1例睾丸穿刺病理类型为唯支持细胞综合征的NOA患者经过7个月的FSH治疗，随后行多点穿刺获得几条精子进行ICSI，随访生育1女孩[41]。目前研究发现，克罗米芬，hCG和 （或）者芳香化酶抑制剂和高剂量hCG（FSH）治疗可以改善睾酮水平，至少部分程度上能够改善NOA患者生精功能[42]。总之，NOA患者采用芳香化酶抑制剂或者hCG等内分泌治疗手段是值得尝试的。

总之，作为NOA患者取精的金标准，显微镜下睾丸切开取精术已作为一项常规手术用于NOA的治疗。对NOA患者显微镜下睾丸切开取精术前，应进行全面评估，包括患者病史、体格检查、血清FSH水平、染色体、Y染色体微缺失、睾丸病理等，综合各项指标来预测患者睾丸显微取精的成功率，为辅助生殖技术的选择提供参考依据。