游离胸背动脉穿支皮瓣修复大面积头皮缺损的临床应用▲

秦 军 龙海光 赖昌生 钟家云 庞 成 叶敏才 叶 华

(广西玉林市红十字会医院，玉林市 537000，电子邮箱：basua702@163.com)

由外伤、感染、肿瘤等多种原因所致的头皮缺损是临床常见病之一，修复方法多种多样，如局部皮瓣转移、球囊扩展、游离皮瓣等，但对于大面积头皮缺损，修复难度较高，修复方法较局限。由于头皮的弹性差，局部皮瓣转移难以修复；球囊扩张头皮需要时间较长，导致创面暴露时间长，对患者心理影响较大，并且容易出现创面的多重感染。因此，应用游离皮瓣修复大面积头皮缺损，不失为一种高效的手段，但由于修复的创面面积大，需要考虑到供区皮瓣的大小、厚薄以及易容性。近年来随着显微外科技术的进步，游离穿支皮瓣修复创面在临床得到广泛应用。本研究采用游离胸背动脉穿支皮瓣修复大面积头皮缺损，取得良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2017年1月我院收治的22例大面积头皮缺损患者，其中男15例，女7例，年龄28～65岁。头皮缺损面积为13 cm×10 cm～10 cm×8 cm。创面成因：创伤5例，肿瘤切除术后16例，感染清创1例。病变部位：枕部创面11例，颞部创面6例，顶部创面4例，额部创面1例。创面分泌物细菌培养结果有感染10例，其中金黄色葡萄球菌感染6例，绿脓杆菌感染3例，大肠埃希菌感染1例；其余12例患者为新鲜创面，无感染表现。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：术前完善相关检查，评估患者的心肺脑功能情况，了解患者是否能耐受长时间的显微手术以及术后恢复能力。创面感染的患者根据药敏试验结果应用敏感抗生素抗感染治疗。创面换药时，用1 ∶ 5 000浓度的高锰酸钾液湿敷0.5 h，再用0.3%过氧化氢和生理盐水冲洗干净，用碘附纱布湿敷包扎创面，2次/d。创面条件符合游离皮瓣移植条件后行手术治疗。

1.2.2 受区准备：左侧卧位气管插管全身麻醉成功后，常规消毒、铺巾，地毯式清创，彻底清除有感染可能的肉芽组织以及坏死组织，达到创面新鲜、出血良好。术中用0.3%的双氧水、生理盐水和碘伏反复清洗创面3遍，探查并找出邻近知名血管，颅前、颅中头皮缺损选择患侧颞浅动、静脉为受区血管，颅骨后头皮缺损选择患侧枕动、静脉作为受区血管。用无菌纱布覆盖创面并按压，根据无菌纱布上血的印迹，裁剪出创面大小、形状以设计皮瓣外形。在供区用多普勒超声探测仪定位胸背动脉皮支穿出点并标记，把裁剪好的皮瓣外形纱布覆盖在上面，用亚甲蓝笔画好皮瓣图形。

1.2.3 皮瓣设计与切取：供区位于患侧腋中线与腋后线之间。在背阔肌的前缘，用彩色多普勒超声扫查肩胛下动脉以及胸背动脉的体表投影，并做标记；用手持式单向多普勒超声测量出皮肤穿支进入皮肤的体表位置，一般找两个皮支。把设计好的头皮缺损形状的无菌纱布图样，覆盖在预切除区域，皮支穿出点作为皮瓣中心，以缺损面的长轴作为皮瓣的长轴画好供区皮瓣形状。在设计的皮瓣边缘与胸背动脉的体表交汇点作切口，切开皮肤以及皮下组织，小心分离，找到血管蒂，先切开皮瓣前缘皮肤，分开皮下组织，小心分离至皮支血管穿出点，在背阔肌与前锯肌间隙分离寻找胸背动、静脉及胸背神经,确定血管神经束的穿入点，小心分出穿过背阔肌的皮支血管，注意保护血管神经束。找到血管蒂后完整切取皮瓣。根据受区血管神经蒂长度，向蒂部近端分离直到肩胛下动静脉，根据实际所需切取血管蒂。

1.2.4 创面修复：将皮瓣移至受区修复创面，调整血管蒂的张力，皮瓣的穿支动脉、静脉与受区动脉、静脉端端吻合。术后注意观察皮瓣血供情况，应用抗生素预防感染，并抗痉挛、抗血栓治疗，术后14 d拆线。

2 结 果

本组22例患者术后皮瓣全部成活，未发生血管危象。术后有3例患者皮瓣边缘部分坏死，经清创治疗后创面愈合；有2例患者出现脂肪液化，经治疗后均愈合。有4例患者供区创面较大，需要植皮；有3例患者因供区创面缝合后伤口张力过大，出现水泡，经对症处理后伤口均愈合良好，其余患者供区创面能直接缝合，未出现不良现象。术后随访6个月至1年，随访时有21例患者皮瓣生长良好，血供丰富，质地柔软，接触感良好，供区无明显功能障碍；有1 例肿瘤患者，术后肿瘤复发死亡。

典型病例：患者，女性，38岁，因颈枕部巨大肿瘤伴流脓4年收入我院神经外科，诊断为头皮枕部鳞状细胞癌合并感染，行肿瘤切除术，术后创面面积为10 cm×8 cm，曾施行创面植皮术治疗，但未成功而转入我科。转入时，患者伤口表面有白色脓苔，伴有腥臭味，颅骨有少量肉芽生长。给予彻底清创，并应用真空封闭负压引流创面1周，根据药敏试验结果应用敏感抗生素抗感染。伤口感染控制良好，局部炎症消退后行游离胸背动脉穿支皮瓣移植术，术后血运良好，皮瓣生长良好，创面愈合。术后2个月皮瓣生长良好，血供丰富，质地柔软，接触感良好(图1)。

图1 游离胸背动脉穿支皮瓣修复头皮肿瘤创面

注：(1)肿瘤切除后创面有白色脓苔，肉芽覆盖少；(2)供区皮瓣的设计；(3)清创后并找到受区血管蒂；(4)游离胸背动脉穿支皮瓣修复创面后；(5)术后2周皮瓣成活；(6)术后两个月皮瓣生长良好。

3 讨 论

胸背动脉穿支皮瓣由胸背动脉支配的背阔肌皮瓣发展而来，目前广泛应用于各种创面修复，但该皮瓣也存在一些缺点，如有些创面修复并不需要肌肉修复，带有背阔肌的皮瓣移植到受区后，造成受区皮瓣局部隆起，外形臃肿，影响外形美观，并且切取部分背阔肌后，导致供区背阔肌肌力减弱，外形凹陷。1989年Koshima等[1]首先提出了肌皮穿支皮瓣的概念，指出以肌皮穿支血管为蒂，只切取表面的皮肤或皮下组织，不带肌肉组织的皮瓣为肌皮穿支皮瓣，其最大的优点是尽量保留供区肌肉，减少对供区肌肉功能损害。1995年Angrigiani率先报道了胸背动脉穿支皮瓣，并命名为不含背阔肌的背阔肌肌皮瓣[1-3]。为了区别于背阔肌皮瓣，依据皮瓣的来源动脉和肌肉联合命名，例如,背阔肌穿支皮瓣的穿支来源于胸背动脉,故命名为胸背动脉穿支皮瓣[4-5]。胸背动脉肌穿支皮瓣被广泛应用于临床修复各种创面，并取得较好效果[6]。

胸背动脉穿支的解剖存在变异，大部分胸背动脉发自肩胛下动脉，少部分发自腋动脉主干，有的穿支动脉有斜行穿过背阔肌，部分垂直穿出背阔肌，变异较大，如果根据解剖经验切除，不能达到精准治疗要求。手术时为了避免盲目性，应根据患者个体差异，实行个性化的治疗方案，目前常采用的精准定位方法包括手持式单向彩色多普勒超声、彩色多普勒超声、数字减影血管造影、CT血管成像、磁共振血管成像等。本组22例患者中，部分患者是二次修复手术，初次手术时已经破坏受区血管，需要远距离吻合血管。游离胸背动脉穿支皮瓣的血管蒂较长，最长可达10～12 cm[7]，可以与邻近的知名动脉相吻合，皮瓣设计更加灵活，明显降低手术的难度。我们的手术体会是：(1)吻合血管：部分患者创面残留的血管由于长时间暴露或并发感染，导致血管内膜损害，吻合血管时需要先修剪血管，而修剪后的血管变短，吻合难度大，需要术者有熟练的显微外科技术，保证血管的吻合质量，提高皮瓣成活率。(2)血管蒂的分离技巧：穿支皮瓣的穿支血管如行走于肌间隙，则容易分离；如果皮瓣的穿支血管行走于肌肉中，则分离难度大，分离时容易损伤穿支血管。分离时沿皮瓣边缘切开皮瓣并且分离到皮支血管穿出点，再用弯钳轻轻拨动穿支血管，可见血管周围的肌纤维移动，在显微镜下根据肌纤维的传动方向，用精细弯钳小心分离，可以完整分离出穿支血管。(3)感染创面的处理：高锰酸钾溶液有较强的氧化性及杀菌作用，并且有收敛伤口、除臭、无耐药等优点[8]，对并发创面感染的患者，可使用1 ∶5 000高锰酸钾溶液外敷创面，减少创面渗出，有效控制感染。(4)创面护理：创面护理是大面积头皮缺损修复术后的难题，如果头皮缺损部位在枕部或颞部，皮瓣修复后患者熟睡时可能压迫皮瓣或血管蒂，如不及时发现，会造成血管危象，皮瓣坏死。因此，护理人员应定时查房，注意观察创面情况，并且术前教育时要求患者注意睡眠姿势，指导家属细心观察、护理，防止并发症的发生。本组22例头皮大面积缺损患者，施行游离胸背动脉穿支皮瓣移植术后皮瓣全部成活，未发生血管危象；随访时有21例患者皮瓣生长良好，血供丰富，质地柔软，接触感良好，有1 例肿瘤患者术后复发死亡，表明该术式是修复头皮大面积缺损的理想术式。