6孔法与5孔法腹腔镜低位直肠癌根治术的短期疗效比较

钟晓华，彭 博，谢海滨，胡 琛，陈 超

(惠州市中心人民医院，广东 惠州，516001)

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，低位直肠癌并不少见[1]，腹腔镜低位直肠癌手术的难度较高，由于直肠位于盆腔，直肠癌手术视野存在先天不足，传统5孔法第一助手的手术操作中存在缺少“一只手”的缺点，以往报道通常是通过悬吊子宫或膀胱皱襞来增加张力[2]，但仍难以解决烟雾及术野渗液、出血的问题，我科在临床实践中发现增加一枚器械进行牵引，可解放第一助手的另外一只手，具有两方面优势：一是更好地显露手术视野；二是传统的一助可置入吸引器随时吸引渗血渗液，并帮助显露手术视野；这样可加快手术进度，非常适于低位直肠癌手术。本研究通过回顾性分析我院行6孔法与5孔法腹腔镜低位直肠癌根治术患者的临床资料，以探讨6孔法腹腔镜低位直肠癌根治术近期有效性、安全性及优势，分享我科腹腔镜直肠癌根治术的经验体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2019年1月惠州市中心人民医院胃肠外科同一手术组施行的86例腹腔镜低位直肠癌根治术患者的临床资料，其中43例行6孔法腹腔镜手术(6孔组)，51～78岁， 8例合并高血压，5例2型糖尿病，5例同时合并高血压与糖尿病；43例行传统5孔法腹腔镜手术(5孔组)，49～77岁；5例合并高血压，6例2型糖尿病，4例同时合并高血压与糖尿病；两组患者年龄、性别、肿瘤与肛门的距离、肿瘤分期、合并基础疾病情况差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

组别性别(n)男女肿瘤与肛门的距离(cm)年龄(岁)肿瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期术前合并症(n)5孔组20235.62±0.9461.30±10.0382213156孔组19245.41±0.9865.20±11.139191518t/χ2值0.0471.0141-1.26910.4210.443P值0.8290.31350.20790.8100.506

1.2 手术方法 采用气管内插管全麻，患者取改良截石位。5孔组：观察孔位于脐上，直径10 mm；术者立于患者右侧，主操作孔位于右髂前上棘水平线中外1/3，直径12 mm；术者副操作孔位于右腹直肌外缘平脐水平线，直径5 mm；助手主、副操作孔位于左侧腹部，与术者操作孔位置对称，直径均为5 mm。6孔组则在5孔组的基础上，于耻骨联合上方增加一个5 mm辅助操作孔。气腹压力维持在13 mmHg。采用《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》完成腹腔镜直肠癌根治术[3]。

2 结 果

两组淋巴结清扫数量、住院时间及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。6孔组手术时间短于5孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。6孔组发生肺部感染、腹腔感染各1例，皮下气肿1例，术后并发症发生率为6.98%(3/43)；5孔组发生肺部感染2例，吻合口漏1例，切口脂肪液化1例，术后并发症发生率为9.30%(4/43)；两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术结果见表2。

组别住院时间(d)住院费用(万元)淋巴结清扫数量(n)手术时间(min)术后并发症(%)5孔组7.9±3.54.1±1.513.5±1.6153.9±36.29.306孔组7.5±2.84.3±1.714.2±2.1116.5±28.16.98t/χ2值0.5852-0.5785-1.73875.35170.156P值0.56000.56450.0853<0.00010.693

3 讨 论

腹腔镜低位直肠癌根治性切除术具有出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等优势；大量文献也证实了其安全性与可行性[4-5]。目前腹腔镜低位直肠癌根治性切除术依然是热门的临床研究之一[6-8]。传统腹腔镜辅助低位直肠癌根治性切除术一般为5个操作孔，为追求更加微创，目前大多数学者更多关心的是如何尽可能地减少腹壁疤痕，如减孔[9]、单孔[10]或无孔[11-12]，但不论是减孔、单孔或无孔，虽然减少了腹壁疤痕，但手术难度增加了，无法做到像传统腹腔镜手术那样提供良好的张力及操作流畅性，不利于基层医院的技术开展，延长了初学者的学习曲线。我科在腹腔镜低位直肠癌根治性切除术的临床实践中，也遇到诸如暴露张力不足、手术视野欠佳、助手心余力绌、手术进度慢等问题，在不断实践中发现增加一个操作孔可使第一助手三管齐下，通过增加操作孔进行牵引提供张力，原来多出的孔置入吸引器能及时清除术野周围的渗液、烟雾，利于术者更加迅速、精准地操作；同时吸引器也能帮助提供张力协助手术。此外，6孔法的第6个孔位于获取标本的辅助切口上，不增加手术切口及手术创伤，在达到5孔法根治效果的同时，缩短了手术时间。

6孔法是在5孔法的基础上于耻骨联合上方增加一个5 mm辅助操作孔，此孔恰好位于辅助切口上，并不增加手术切口创伤。综合本研究及相关文献报道，我们认为6孔法具有以下优势：(1)在腹腔镜直肠癌根治术中，由于直肠后间隙空间狭小(尤其男性或肥胖患者)，超声刀或电刀凝断组织所产生的渗液、烟雾无法有效弥散，导致腔镜下视野模糊，助手需反复擦拭镜头、避开飞溅的渗液，影响了手术的流畅性，延长了手术时间。我们在不断实践过程中发现，增加一个操作孔，助手通过置入吸引器，可更高效地清除术野渗液、出血、烟雾(图1、图2)，从而增加了手术的流畅性，缩短了手术时间。本研究中，6孔组手术时间短于5孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)与传统开腹直肠癌根治术相比，腹腔镜直肠癌根治术要求更为清晰的局部解剖。如果术者能把握好直肠周围的解剖结构与层次，在正确的外科平面上行直肠癌根治术将是无血化的手术。本中心遵循全直肠系膜切除原则，确保直肠系膜的完整性，环周切缘要求1 mm以上正常组织；低位直肠癌均行全直肠系膜切除[13]。因此在盆底操作过程中要求助手提供更为充足的组织张力。6孔法，助手提供的“第三只手”能更为准确地提供精细张力，更容易寻找外科平面，保护直肠系膜的完整性，保证根治质量(图3)。(3)腹腔镜直肠癌根治术是精准的、难度系数较高的腹腔镜技术，有相对较长的学习曲线。外国学者认为，腹腔镜直肠癌根治术的学习曲线为60～80例[14-15]，而李国新团队约为35例[16]。较长的学习曲线不利于术式的推广应用，尤其基层医院。而6孔法可降低主刀的操作难度，利于缩短学习曲线；更利于基层医院开展学习。(4)第6孔在辅助切口上，实际并不增加手术创伤及腹壁切口数量。见图4。

图1 术中吸引器帮助提供张力 图2 术中吸引器清除术野的渗液、出血与烟雾

图3 6孔法术中视野显露及第一助手配合情况 图4 戳孔位置，左侧金属Trocar为第六孔

总之，应用6孔法行腹腔镜低位直肠癌根治性切除术具有增强术野显露、获得良好的组织张力、维持外科层面、缩短手术时间等优势，同时不影响清扫质量及手术并发症的发生，具有一定腹腔镜直肠癌根治手术经验的术者开展是安全、可行的；而对于正处于学习曲线或准备开展腹腔镜直肠癌手术的单位，6孔法不仅能确保手术质量，而且能缩短学习曲线。相较目前炙手可热的减孔、单孔或无孔等术式，更利于基层医院推广。