3D腔镜下左腋径路甲状旁腺囊肿切除1例报告

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 汪矛斐，周 儒，袁建明

上海交通大学医学院附属瑞金医院 李勤裕

甲状旁腺囊肿临床上少见，占甲状旁腺病变的0.5%～1%，仅占颈部肿块的<1%[1]，有无功能性取决于能否分泌甲状旁腺激素，因其多为无功能性，误诊率高，常诊断为甲状腺囊肿而行手术治疗。我科采用3D腔镜技术，经腋径路悬吊建腔治疗无功能性甲状旁腺囊肿1例，现报道如下。患者女，35岁，因自觉左颈部肿块3个月，于2017年9月25日门诊拟诊为“左侧甲状腺肿块”入院。查体：左甲状腺下极可触及直径约3 cm肿块，边界清晰，向胸骨后延伸，随吞咽上下移动，下缘不能触及。颈部超声提示：左侧甲状腺下方囊性肿块，直径3.2 cm。颈部CT提示：左侧颈部囊性肿块，甲状腺来源可能(图1)，术前甲状腺及甲状旁腺激素均在正常范围。采用全身麻醉，患者平卧位，左上臂上举135度，屈肘前臂固定于头架。取左腋中线长约5 mm切口，直视下游离皮瓣至左侧胸锁乳突肌，腔镜视野下沿胸锁乳突肌间沟进入颈内血管前方，悬吊建腔，暴露左侧甲状腺。探查发现左甲状腺下方上纵隔囊性肿块，直径约3 cm，与甲状腺分界清楚，向下延伸至胸骨后方，边界清，囊壁薄，囊液色清(图2)。超声刀沿囊肿边缘分离，找到喉返神经并予以保护(图3)。分离至胸骨后(图4)，完整剥离肿块，根部血管用超声刀双道闭合离断。标本送冰冻病理示：纤维囊壁组织，甲状旁腺来源。手术创面留置引流管，手术时间120 min，术中出血约10 mL。术后第2天拔除引流管，生化检查无低钙血症，患者出院。结合术后石蜡病理，最终诊断为左侧甲状旁腺囊肿。

讨 论 关于甲状旁腺囊肿的病因尚不完全清楚，多认为与以下因素有关[2]：(1)甲状旁腺腺瘤囊性退行性变或出血；(2)微小囊肿融合或囊液潴留；(3)第3、4鳃裂在胚胎发育过程中残留；(4)出生后仍持续存在的Kursteiner管衍变形成。甲状旁腺囊肿好发于年青女性，文献报道多位于左下甲状旁腺，多为良性，治疗方式目前有针吸抽液、硬化剂注射及手术切除，前两者存在复发率较高及遗漏恶性病变的弊端，因此目前仍以手术切除为主要治疗方式[3]。

下甲状旁腺与喉返神经关系密切，因喉返神经往往紧贴下甲状旁腺囊肿囊壁后缘，分离时应重视。甲状旁腺囊肿的囊壁仅一层菲薄的单层柱状上皮[4]，分离时易破损导致边界不清，也是手术难点之一。

图1 左侧甲状腺下方囊性病灶 图2 肿块位于左侧甲状腺下极下方

图3 显露喉返神经 图4 手术创面

自1998年Miccoli首先将腔镜技术应用于甲状腺外科以来，腔镜甲状腺外科不断发展，开启了新的技术革新[5]。3D腔镜技术的加入使手术视野的质感有了进一步提升，在三维高清视野下，其放大倍数及延伸感使解剖层次与结构较2D更加清楚，不同层面的血管、神经、组织的立体感增强，使视野达到了较肉眼直视更加精细的境界。3D腔镜下，喉返神经与周围组织呈现的立体构像使其相互间的层次更清晰，距离感更好，降低了解剖难度，利于其形态、功能的保护，增加了术者的信心。Smith等报道，3D腔镜系统可明显降低手术操作的失误率，尤其对于初学者而言，降低了手术操作难度[6]。

目前腔镜甲状腺手术存在多种手术入路，按进入途径可分为[7]：(1)颈入路：优点在于操作简便，缺点为不能隐藏切口；(2)胸乳入路：优点在于视野开阔，缺点为存在胸骨后盲区；(3)腋入路：优点在于美观且可分离至胸骨后部分(2～3 cm)，缺点为对侧操作困难。按是否气压建腔，又可分为气腔法与悬吊法，两者相比，前者的优点在于操作空间较大，缺点在于容易引起CO2蓄积、皮下气肿；而后者操作空间相对有限；(4)锁骨下入路：介于胸乳入路、腋入路之间，更倾向于前者，切口的可隐藏性降低；但与腋入路相比，游离皮瓣面积较少。

本例手术中，选择左侧腋径路悬吊法，兼顾了胸骨后空间的可操作性、美观及安全性；3D腔镜技术的应用，对于显露喉返神经、分辨囊肿与周边组织界限及手术机械的纵深程度都有很好的辅助作用，使局部解剖更为清晰，降低了整体手术难度，缩短了手术时间。