腹腔镜经腹腹膜前疝修补术后内疝致肠梗阻1例报告

开平市中心医院水口分院 曾江东

开平市中心医院 司徒升，莫健文

患者女，65岁，因“右腹股沟可复性肿物3年”于2016年9月收入院。患者3年前右腹股沟有一肿物突出，直径3 cm，偶有腹部疼痛不适，平卧时可消失，无腹胀，近来肿物增大,至8 cm，平卧后肿物不消失。体格检查：右侧腹股沟韧带偏内下方可见一肿物约6 cm×10 cm大，圆形、边界清、质中、压痛，平卧后按压缩小，不能完全回纳腹腔消失。外阴无异常。患者入院时无腹痛、腹胀、呕吐等症状。B超检查考虑腹股沟疝，术前诊断：右股疝。行术前准备，气管内麻醉下行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，术中见大网膜嵌顿于股环口，诊断右侧难复性股疝，松解后行补片修补术。术后第2天患者出现呕吐三次，腹胀，有便意，未排便，查体腹胀，无压痛，腹股沟稍肿胀，肠鸣音活跃，未闻及气过水音，肌注甲氧氯普胺，静推昂丹司琼，通便、禁食、胃肠减压、补液等保守治疗处理，症状无好转。超声引导穿刺抽出淡血性积液20 mL，腹部平片示：肠梗阻(图1)。腹部CT示：(1)右侧腹股沟疝修补术后改变，复发可能性大；(2)肠梗阻(图2)。术后第6天急诊行腹腔镜探查，术中见原腹膜缝合口内侧缘有一约4 cm长腹膜裂孔(图3～图5)，约10 cm长小肠由此处疝出，疝内容物无缺血、坏死，疝内约20 mL淡红色血性液，回纳小肠，吸净积液，查补片无松动移位，行腹腔镜下裂孔缝合(图6)。手术顺利，患者术后恢复良好，随访27个月，无腹痛及疝复发。

图1 腹平片示肠梗 图2 腹部CT示右侧腹股沟疝修补术后内疝改变

讨 论 腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，腹腔镜腹股沟疝修补术自1990年开展以来，具有“微创”、“无张力”的双重特点，具有创伤小、疼痛轻、康复快等优点，已成为无张力疝修补术的一个重要分支。随着腹腔镜腹股沟疝修补术的广泛开展，其术后并发症的报道增多，主要包括术中血管损伤与出血，肠管、膀胱损伤；术后血清肿、复发、神经感觉异常、感染及肠梗阻等[1]。疝术后导致肠梗阻并发症发生率为4.5%[2]，有报道称，疝术后引起肠梗阻主要系腹膜关闭不全，补片外露后与肠管接触，引起肠粘连、肠梗阻，补片侵蚀肠管引起肠瘘、腹腔感染等所致[3]。经查文献，国内报道1例TAPP后腹内疝致肠梗阻的病例[4]。

腹内疝是腹腔内脏器或组织离开原有位置进入腹腔内隐窝、凹陷或缺损，发病率为0.2%～0.9%，占急性小肠梗阻的0.5%～4.1%[5]。医源性腹内疝，主要原因为手术操作遗留腔隙、术后粘连。术后腹内疝致肠梗阻的发生率较小，但病情凶险，因腹内疝临床表现无特异性，多有急性或间歇性肠梗阻，容易延误诊断、治疗，导致肠坏死等严重后果[6]。

本例患者发生内疝致肠梗阻的原因主要为术后患者反复呕吐，腹压增高，导致原小裂孔撑大，小肠进入腹膜外形成内疝，并进一步形成肠梗阻。未排除其他可能：(1)腹膜缝合时针间距过宽，缝线打结过松，关闭不全，遗留漏洞；(2)术中分离腹膜时导致腹膜破损，未及时发现；(3)腹膜缝合时张力大或手术时间过长导致腹膜水肿质脆，术后患者咳嗽、呕吐、排便排尿困难等动作致腹压增大，牵拉撕裂腹膜或腹膜缝合口。

我们体会：(1)临床表现：本例患者临床表现为腹胀呕吐等肠梗阻症状，查体腹胀，无压痛，腹股沟稍肿胀，肠鸣音活跃，无特异性临床表现，经保守治疗无缓解。笔者认为，腹部手术后肠梗阻的原因较多，其中腹内疝致肠梗阻的几率较小，如延误诊治，后果严重，因此建议腹部手术后肠梗阻应常规排查腹内疝的可能，尽早诊断发现，避免造成严重后果。(2)辅助检查：本例患者通过急诊行腹部平片、腹部CT大致明确病变情况。在诊断腹内疝、急腹症方面，腹部CT可提供有效的影像学诊断，如腹部CT显示小肠有团簇状或走行异常、肠管受压狭窄、肠壁增厚水肿等[7]提示腹内疝可能。(3)治疗：腹内疝起病急，病情发展快，保守治疗效果不佳，应及时手术治疗，避免病情加重，从而发生肠绞窄、肠坏死等严重并发症。手术关键是疝内容物的减压、松解、回纳，坏死嵌顿组织的处理及腹内疝疝环的关闭。本例行腹腔镜探查，未发现肠管坏死，予以回纳、吸尽积液、缝合腹膜裂口，术后患者恢复良好。(4)文献报道，腹股沟疝术后并发肠梗阻的处理多需行肠部分切除+网片取出术。本例患者术后发现内疝及时，术中见肠管无损伤、坏死，仅腹膜外少量淡红色积液，未见腹腔及内疝疝囊有感染征像，疝补片无松动及移位，因此未行肠部分切除及网片取出。

腹腔镜探查的优势在于切口微小，术后切口并发症少；探查腹腔全面、视野大，可同时诊断与治疗；减少了粘连及梗阻等症状的再次发生；术后住院时间明显缩短。因此如果条件许可，可首选腹腔镜探查、诊治。术中尽可能开放法建立气腹，以降低对肠管的损伤[8]。如果肠梗阻部位较低，肠管扩张严重，不能获得足够的腹腔空间，或存在复杂、广泛的致密粘连，镜下操作较困难，不主张强行腹腔镜手术。

由手术操作造成的腹内疝完全可预防，手术时应注意关闭裂孔及腔隙，避免因张力缝合造成的撕裂，减少或消除引起肠粘连的相关因素及腹内疝发生的基础。TAPP因腹膜缝合时间长，难度大，是初学者的技术难题，术前需进行镜下腹膜缝合的规范训练，手术时间可随技术的日臻熟练而逐渐缩短，加之缝合材料的不断改进完善，关闭腹膜更完整。笔者体会：(1)腹膜缝合建议连续锁边缝合，针距、边距均为0.5 cm。(2)关闭腹膜后需再次牵拉腹膜，如发现闭合不全处，应及时间断缝合或钳夹、套扎。除缝合处，还应检查腹膜其他地方有无破损，及时发现、及时处理。(3)操作熟练，减少组织水肿，如操作时间长，腹膜水肿质脆，容易增加缝合张力，腹膜易撕裂。(4)止血彻底，减少血肿形成，避免增加术后腹膜张力。(5)避免腹膜张力过高，可上下充分分离腹膜。如疝囊较大，可采用陈双教授的分离部分巨大疝囊并T形切开的方法[9]，将疝囊壁与腹膜缝合，这样可弥补巨大疝疝环口处缺损的腹膜，也可充分降低缝合腹膜时的张力。(6)术后及时处理咳嗽、尿潴留、腹胀、呕吐等临床症状，认真处理慢支肺气肿、便秘等影响腹内压增高的基础疾病，术后避免剧烈运动，腹带压迫手术区域，可有效避免缝合腹膜撕裂或肠管挤进小的腹膜裂孔。术后密切注意患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排便等情况，及时发现问题并解决。

腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)的优势是操作区位于腹膜前间隙内，不进入腹腔，可减少缝合关闭腹膜裂隙的步骤。如分离疝囊时腹膜损伤裂口过大，考虑TEP手术操作空间小，原操作空间修补腹膜裂口困难较大、时间较长，建议先行TEP，再建立气腹进入腹腔内连续缝合修补腹膜裂口，这样可避免TEP术后形成内疝。

综上，TAPP术后内疝致肠梗阻的发生率低，结合临床症状、体征、腹部X线、腹部CT等，及早发现、及早诊断、及早治疗，可避免肠管绞窄、坏死等严重并发症发生。应通过TAPP规范的培训与相应的训练，完整关闭腹膜，减少腹膜缝合处张力，术后积极处理基础病及并发症。