腔镜食管癌切除术前口服橄榄油标示胸导管减少术后乳糜胸的临床应用研究

杜泽森，傅俊惠，郑春鹏，谢鹏鑫，林晓生

(汕头市中心医院，中山大学附属汕头医院，广东 汕头，515031)

乳糜胸是食管癌手术常见的严重并发症，发生率为3.5%～4.5%[1-3]，多因术中损伤胸导管所致。术中胸导管呈无色透明状，难以辨认，术中损伤难以及时察觉，导致术后乳糜胸，多需二次手术处理。近年，胸、腹腔镜食管癌切除术发展迅速，具有创伤小、术后康复快、淋巴结清扫不亚于传统术式等优势[4-6]。由于腔镜视野的放大作用，使得腔镜下辨认胸导管较传统开胸手术容易，但由于解剖视角与传统开胸手术不同，要求术者解剖基础扎实且对空间把握精准，仍然十分容易损伤[7]。因此，如何减少乳糜胸的发生，使手术更加精细安全，成为食管癌手术亟待解决的重要问题。因此，自2013年我们于腔镜食管癌手术前口服橄榄油标识胸导管，以保护胸导管，取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾收集2013年5月至2016年12月我科收治的425例资料完整的接受胸、腹腔镜食管癌切除患者的临床资料，术前均经胃镜检查及病理活检确诊，上消化道造影及CT扫描排除远处转移及手术禁忌证。其中男307例，女118例；37～82岁，平均(59.04±6.96)岁；鳞癌397例，腺癌19例，腺鳞癌6例，神经内分泌癌3例；374例为单纯手术治疗，34例接受新辅助化疗后、17例接受新辅助放化疗后手术。其中观察组233例，于术前约8 h一次性口服食用橄榄油100～150 mL后禁食；对照组192例，术前不服用橄榄油。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期、新辅助治疗等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女肿瘤部位(n)上中下分期(n)ⅠⅡⅢ病理类型(n)鳞癌腺癌其他新辅助治疗(n)化疗放化疗观察组59.32±7.9617261468899211041082161162011对照组58.65±8.551355742648619908318183146t/χ2值0.8350.6460.9380.4310.1670.990P值0.4040.4220.6260.8060.6830.610

1.2 手术方法

1.2.1 胸腔镜下胸段食管的游离及胸腔淋巴结清扫 单腔气管插管全身麻醉，患者取左侧半俯卧位，取右侧第7肋间腋中线与腋后线之间做观察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°镜，双肺通气，胸腔正压通气，压力维持在4～6 mmHg。分别在腋后线与肩胛后线中点第八肋间、腋前线第3肋间及肩胛后线第5肋间做1.5 cm操作孔。于奇静脉弓水平离断奇静脉弓后进入食管后间隙，向上游离至胸廓入口与咽后间隙相通，清扫上段食管旁淋巴结；向下游离至膈肌，切断食管固有动脉并清扫下段食管旁淋巴结；进入食管前间隙，由下向上沿右侧迷走神经前内侧及右侧锁骨下动脉的下缘切开纵隔胸膜，清扫右喉返神经链淋巴结。游离气管食管间隙，沿左喉返神经清扫左喉返神经链淋巴结。于奇静脉弓离断水平向下紧贴右主支气管、心包清扫以隆突下为中心的淋巴结。

1.2.2 腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫 完成胸腔镜操作后，患者改为平卧分腿位行腹腔镜操作，气腹压力调至12～14 mmHg。剪开胃结肠韧带进入网膜囊，向左侧游离至脾门，暴露胰腺。靠近胰尾上缘于根部夹闭切断胃网膜左动静脉，继而靠近脾门切断胃短血管并游离至贲门左侧。剪开胃结肠韧带右侧并游离至幽门下，注意保护胃网膜右血管；进入胰腺上缘的胰后间隙。脉络化腹腔干三大分支并于根部夹闭离断胃左动脉，沿此间隙继续向上游离至两侧膈肌脚并进入食管后方的纵隔内，与胸腔相通。

1.2.3 消化道重建 剑突下做3～4 cm小切口，用手将胃拉出后切除胃小弯及淋巴结，制作管状胃。管状胃通过纵隔食管床拉至左颈部行手工吻合。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，采用χ2检验分析两组相关并发症发生率，计量资料采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸导管形态学的比较 通过腔镜下放大视野及调整角度，观察两组术中胸导管的充盈程度、走向等。观察组中，离断奇静脉弓后进入食管后间隙，可看到充盈饱胀的胸导管，多数可全程清晰暴露，见图1、图2。对照组患者术中见胸导管扁平细小，与血管难以分辨，仅少部分能全程显露清楚，见图3、图4。术中常规不结扎胸导管，仅明确损伤胸导管或无明确损伤但渗出较多时才结扎。如果损伤胸导管会有明显乳白色液体溢出，见图5。下端用组合夹夹闭即可，见图6。

2.2 乳糜胸相关并发症的比较 与对照组相比，观察组术中可视乳糜漏、胸导管结扎、术后乳糜胸、乳糜胸导致二次手术的发生率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

图1 橄榄油标记后的胸导管 图2 橄榄油标记后的胸导管

图3 未口服橄榄油的胸导管 图4 未口服橄榄油的胸导管(被误断损伤)

图5 损伤后的胸导管 图6 结扎胸导管

表2 两组患者乳糜瘘相关并发症的比较[n(%)]

组别术中可视乳糜漏胸导管结扎术后乳糜胸乳糜胸导致二次手术观察组9(3.86)11(4.72)00对照组24(12.50)35(18.23)8(4.17)6(3.13)χ2值10.96519.8999.8957.386P值<0.001<0.0010.0020.010

3 讨 论

乳糜胸是食管癌手术常见的严重并发症，发生率为3%～5%[1-2]，其发生原因主要为术中损伤胸导管及其属支[8]。术中胸导管呈无色透明状，难以辨认，术中损伤难以及时察觉，导致术后乳糜胸，多需二次手术处理[9-11]。如何减少乳糜胸的发生，对于临床工作具有重要意义。有学者认为，术中常规预防结扎胸导管，可减少乳糜胸的发生，也成为许多单位的常规处理办法。然而，也有学者认为，常规结扎乳糜胸可能导致淋巴淤滞，造成糖脂代谢紊乱[2]，同时并不能降低乳糜胸的发生率[12]。

随着快速康复理念的深入人心，越来越多的学者支持尽可能保留胸导管[13]。而术中对于胸导管的显露、辨认及保护则成为重点。有研究术前6 h口服牛奶，术中提高了胸导管的辨认，从而明显降低乳糜胸的发生率(0.56%)[14]。也有国外研究通过口服50 mL奶油来提高胸导管的显露[15]，但均无对照组。国内一项研究[13]，通过术前口服橄榄油术中选择性结扎胸导管对比术中预防性常规结扎胸导管，乳糜胸发生率低，与本研究类似。本研究不常规结扎胸导管，我们认为，术前口服橄榄油，在腔镜的放大作用下，可清楚、确切地辨认胸导管状态，并根据有无损伤选择性结扎胸导管，这更符合生理及快速康复的理念。本研究结果证实，术前口服橄榄油的患者术中损伤胸导管率显著降低(3.86% vs. 12.5%，P<0.001)，结扎率显著降低(4.72% vs. 18.23%，P<0.001)。观察组无一例发生术后乳糜胸及二次手术，对照组8例(4.17%)术后发生乳糜胸、6例(3.13%)因乳糜胸保守治疗失败二次手术，发生率虽不高，但一旦发生，75%(6/8)的患者需要再次手术，给患者造成极大的创伤。观察组患者明显得到更加安全、快速的康复。

腔镜下对于胸导管的保护，我们体会：(1)胸导管位于胸廓内筋膜后，手术操作平面不突破此筋膜，则可避免胸导管的损伤；(2)如果肿瘤浸润胸导管，必须一并切除此段胸导管，并于最下方结扎；(3)胸导管常有多个分支，甚至密集成网，术中应注意仔细辨认、保护分支，如不慎损伤应结扎确切。

本研究中，术前8 h口服橄榄油后，术中胸导管充盈饱满，在腔镜的放大作用下可清晰辨认，更易于避免损伤，如遇肿瘤外侵等情况导致的胸导管破裂、乳糜液外渗，也可及时觉察，并于腔镜下牢固结扎胸导管，既避免了不必要的盲目结扎胸导管，又保证了对胸导管的确切保护。本研究结果提示，术前8 h口服橄榄油，术中可视乳糜漏、胸导管结扎、术后乳糜胸、乳糜胸导致二次手术的发生率均明显降低，操作简单、可行、安全、有效，值得临床推广。