改良美容性腹腔镜胆囊切除术与标准术式的对比研究

林树文，方颖华，莫志康，佘展鹏，吉成岗

(东莞市第五人民医院，广东 东莞，523900)

随着腹腔镜技术的高速发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，在许多国家得到广泛应用[1]。为了更好地减少住院费用、术后恢复时间、疼痛感，增加美容效果，此技术一直被改进，主要集中于切口数量、大小及位置方面[2-5]。近年，结合前人的经验[6-7]，我们在标准三孔法的基础上，开展了改良美容性LC。此技术在安全的前提下，可获得更好的美容效果，减少患者疼痛感，缩短术后康复时间，同时并不增加住院时间及住院费用。为了进一步验证此技术的优劣，我们与标准三孔法LC进行了回顾性对照研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年8月至2018年3月我科收治90例胆囊结石患者，其中男64例，女26例；30～56岁，BMI 16～28 kg/m2，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级56例，Ⅱ级34例。术前患者均通过彩超、CT或MR诊断为胆囊结石，最大结石直径1.3～2.4 cm。90例患者分为两组，观察组42例，行改良美容性LC；对照组48例，行三孔法LC。两组患者术前临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。均由同一名具有丰富LC经验的医师施术。本研究经东莞市第五人民医院伦理委员会批准，入选患者术前均告知相关情况，签署知情同意书。

1.2 入选标准与排除标准 入选标准：具备LC指征的胆囊结石患者，同意参加本研究。排除标准：(1)全麻风险高(ASA分级≥Ⅲ级)；(2)有上腹部开腹手术史；(3)考虑合并急性坏疽性或穿孔性胆囊炎、胆总管结石、急性胰腺炎；(4)慢性萎缩性胆囊炎；(5)怀疑恶性肿瘤或怀孕。

组别性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA分级(n)Ⅰ级Ⅱ级最大结石直径(cm)对照组341443.40±7.3721.96±3.4627211.84±0.31观察组301241.02±6.2323.00±2.9629131.77±0.21t/χ2值0.0041.636-1.5251.5611.109P值0.9500.1050.1310.2120.271

1.3 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，无急性炎症的患者，切皮前30 min常规预防性应用抗生素一次。术前排空膀胱，不留置胃管及尿管。腹腔镜置于患者右上方，主刀及助手均立于患者左侧，护士立于患者左侧。患者术后均不常规使用静脉镇痛泵及止痛药。观察组：术前会阴区备皮。脐下做10 mm切口，气腹针建立气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查。直视下分别于耻骨联合上两侧、阴毛分布区域穿刺Trocar，右侧为5 mm Trocar，左侧为10 mm(图1、图2)。如患者有剖宫产史，则分别于疤痕两侧穿刺Trocar。有下腹腔粘连的患者，则根据实际情况调整第1个操作孔，分离粘连后做另一操作孔，总体原则是置于耻骨联合上区。操作时左侧穿刺孔置入腹腔镜，脐下为主操作孔，右侧为辅助操作孔。根据实际情况，观察孔与主操作孔可自由切换。切除胆囊过程与标准LC相似，先分离胆囊三角，然后离断胆囊管、胆囊动脉，最后切除胆囊。胆囊经脐下切口取出，必要时扩大穿刺孔以方便取出胆囊。根据实际情况,考虑是否放置引流管，经右侧穿刺孔引出。常规缝合穿刺孔。对照组：脐下做10 mm切口，穿刺气腹针建立气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，探查腹部情况。直视下分别于剑突下、右肋缘下穿刺10 mm、5 mm Trocar。切除胆囊过程同标准LC，先分离胆囊三角，再离断胆囊管、胆囊动脉，最后切除胆囊。胆囊由脐下或剑突下切口取出，必要时可扩大穿刺孔以方便取出胆囊。根据实际情况放置引流管，自右肋缘下穿刺孔引出。常规缝合各穿刺孔。

图1 术后当天切口情况 图2 术后7天切口情况

1.4 观察指标 观察并记录两组患者年龄、性别、身高、体重、中转开腹率、手术时间、术后30 d并发症、止痛药物使用情况、住院总费用及住院时间。记录两组患者术后第1天、第3天切口疼痛程度，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)进行评分[8]，在纸上面划一条10 cm的横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。记录两组患者术后第7天、第30天的切口美容满意度，采用Kiyak满意度标准进行评分[9]，1分为非常不满意，5分为非常满意，中间部分表示不同满意度。

1.5 随访 患者均于术后第7天、1个月进行门诊随访，如果出现相关症状及时返院。随访内容包括切口美容满意度及相关并发症。

2 结 果

两组手术时间差异无统计学意义(P=0.199)。对照组中1例患者术中发现胆囊三角粘连严重，呈冰冻状，腹腔镜下操作困难，中转开腹。观察组无一例中转开腹，两组中转开腹率差异无统计学意义(P=0.533)。90例患者术后通过门诊电话随访，无一例失访。对照组中转开腹患者术后出现切口脂肪液化，经保守治疗愈合。观察组1例患者术后当天出现排尿困难，经按摩及热敷膀胱区后不能缓解，行尿管导尿。两组均未出现胆管损伤、胆漏、出血等严重并发症，并发症发生率差异无统计学意义(P=0.718)。两组术后分别有21例、14例患者因切口疼痛难忍，要求行止痛药物治疗(曲马多或氟比洛芬酯)，两组止痛药使用率差异无统计学意义(P=0.312)。两组总住院时间中位数为5天，差异无统计学意义(P=0.566)。住院总费用差异无统计学意义(P=0.751)。术后第1天、第3天，观察组VAS评分优于对照组，差异有统计学意义(P=0.006，P<0.001)。术后第7天、第30天，观察组切口满意度Kiyak评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001，P=0.016)。见表2。

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较

组别手术时间(min)中转率[n (%)]并发症发生率[n (%)]止痛药使用率[n (%)]住院总费用(元)住院时间(d)VAS评分第1天第3天Kiyak评分第7天第30天对照组42.15±12.981(2.1)1(2.1)21(43.75)15 694.88±989.75(4,5)7(6.25,8)6(5,6)3(3,4)4(3,4)观察组45.40±10.6101(2.4)14(33.33)15 632.05±862.55(4,6)7(6,7)4(3,4.25)4(4,4)4(4,5)统计值-1.293--1.0230.319-0.589 -2.760-6.191 -5.248 -2.414P值0.1990.533*0.718*0.3120.7510.566#0.006# <0.001#<0.001#0.016#

*采用Fisher精确检验，#数据不服从正态性分布用M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U检验

3 讨 论

对于胆囊良性疾病，LC已成为治疗的“金标准”。目前在腹腔镜及快速康复医学时代，非常注重美容效果，外科医师在追求创伤小、康复快的前提下，更加追求少疤痕、隐疤痕，甚至无疤痕[10]。因此，经自然腔道内镜及单孔LC应运而生。临床实践中，经自然腔道内镜手术安全性低，极大地限制了其发展[3,11]。单孔LC更具吸引力，仅脐部一个切口，具有美容效果。然而，脐部切口较长，切口疝发生率高[12]，而且多需特殊器械，总体费用高，学习曲线长[13-14]，限制了单孔LC的进一步推广应用，目前国内仅部分医院开展。传统LC作为我科较常见的手术，技术已相当成熟。为了践行快速康复及美容理念，我们吸取前人经验[15-16]，开展了改良美容性LC。此术式将上腹部两个穿刺孔下移至耻骨联合上阴毛覆盖区域，术后起到隐匿疤痕的作用，更具美容性。尤其剖宫产患者，下腹部穿刺孔可位于原疤痕处，术后只增加脐部疤痕，美容效果显著。

本研究结果显示，在减少术后疼痛感、增强美容效果方面，改良美容性LC效果显著，优势明显。术后疤痕位于脐部及耻骨上阴毛处，隐蔽性好，不易被察觉，美容效果极佳。切口位于下腹壁，而下腹壁神经分布较上腹壁少，痛觉较弱，因而术后切口疼痛感不明显，甚至实现无痛化。此技术无需额外器械，具有传统手术经验的术者均能较快掌握，住院费用、住院时间与传统手术无差别。手术并发症与常规LC相近，包括出血,胆道损伤造成胆漏、胆管狭窄，切口脂肪液化、感染等[17]。本研究中两组并发症发生率差异无统计学意义，证明了改良美容性LC的安全性。两组总体手术时间差异无统计学意义，但观察组手术时间存在长于对照组的趋势，考虑与刚开展此术式、操作不熟练有关。相信随着手术例数的增多，技术水平的进步，手术时间会进一步缩短。

根据我们的临床实践，我们建议开展改良美容性LC需注意以下几点：(1)患者术前自行排空膀胱，术中无需留置尿管，以进一步减少术后不适感。如术中发现膀胱充盈，建议术中导尿使膀胱缩小，避免损伤膀胱。观察组中1例患者术后出现排尿困难，考虑可能由于下腹部两个穿刺孔位于膀胱区附近，患者排尿时切口疼痛感加剧，不敢用力排尿。但这仅为个例，无代表性。观察组患者术后排尿困难率是否高于对照组，仍需大宗病例验证。如术后出现排尿困难，可予以膀胱区热敷或按摩，仍不能自行排尿时可短期留置导尿管。(2)观察孔及主操作孔不能局限于一处，需根据具体情况，于脐部及左侧自由切换。原则是清晰显露、精细解剖胆囊三角，增加安全性。(3)副操作孔因为路径较长，抓持力差，可将Trocar向腹腔推进，或将穿刺孔稍微上移，以增强抓持效果，尤其躯干较长的患者。(4)下腹部手术史并不是手术禁忌证，尤其剖宫产史，一般无粘连或粘连较轻，可正常手术。分离粘连时采用超声刀、电刀或腔镜剪刀，远离肠壁贴近腹膜分离，利用张力在肠壁与腹膜间隙分离，如肠壁与腹膜粘连紧密，无明显间隙，可一并切除相应的腹膜，避免损伤肠管。对于严重粘连患者，可改为传统腹腔镜手术，甚至开腹手术。两组中转开腹率差异无统计学意义，本研究中观察组中无中转标准LC的患者，对于操作困难的患者，改为标准LC是否仍然适用，此问题亟待进一步病例验证。(5)术中会出现“筷子效应”，镜子与主操作孔器械容易“打架”，这就需要扶镜手完美配合，在保证视野清晰的情况下，减少“筷子效应”，必要时观察孔及主操作孔可实现功能互换。(6)胆囊标本由脐部取出，对于结石较大取出困难的患者，可扩大切口取出。(7)下腹部两处穿刺孔必须在直视下穿刺，避免损伤膀胱、肠道、腹壁血管等，尤其应避免损伤腹壁下动脉。由于腹壁下动脉在近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，位于脐外侧襞内。因此，穿刺耻骨联合上两个操作孔时应在直视下完成，避开脐外侧襞，建议位于脐内外侧襞之间。

综上，改良美容性LC相较标准LC，在减少疼痛感、增加美容效果方面更具明显优势。然而，本研究纳入患者存在一定的回顾性及选择性，对于急诊及有上腹部手术史的患者，能否常规开展需进一步验证。我们相信，随着病例数量及手术经验的积累，这些不足会得到弥补。纳入更广泛患者的大宗随机对照研究应被开展，进一步验证此术式的优劣。