医患不同视角下医疗纠纷产生的原因及防范对策——以海口市某三甲医院为例

涂爱仙，钟 洁

(海南医学院管理学院，海南 海口 571199)

近年来恶性伤医事件频发，医疗纠纷以其特殊复杂性引起社会的关注，并逐渐演变成为社会普遍现象。医疗事故、医患矛盾是一个普遍性的世界问题[1]。美国每年约4.4～9.8万名患者死于医疗事故，每位医生年均发生15件医疗事故[2]。中国医师协会2015年发布的医师执业状况调查报告显示，59.79%的医务人员受到过语言暴力，13.07%医务人员受到过身体上的伤害[3]。医闹不仅影响医院正常医疗的秩序、干扰医院的工作，还给医护人员带来沉重的心理压力，甚至造成有些医护人员告别医护岗位。2018年10 月1 日起正式实施的国务院《医疗纠纷预防和处理条例》，对于保障医疗安全、构建和谐医患关系、维护改革发展稳定具有重要意义。

根据海南省医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)的统计，发生医患纠纷重点科室是外科、妇产科和急诊科。2011-2016年海南省医调委受理近4000起医疗纠纷案件。其中，外科共1042起，占31.33%，涉及死亡382件；妇产科813件，占24.45%，涉及死亡258件；急诊科215件，占6.47%，涉及死亡118件。这3个科室处于医患纠纷的风口浪尖，纠纷风险最多、医疗责任最重，医务人员面临的威胁和心理压力最大。为了深入了解海口医疗纠纷的现状及纠纷处理情况，2018年3月笔者带领团队于海口市某三甲医院进行问卷调查，以期为防范医患纠纷提供对策。

1 对象和方法

采取随机抽样的方法在该院抽取200名患者及家属和50名医护人员作为调查对象。通过发放问卷的形式分别请患者或亲友以及医护人员当面填写问卷并收回。问卷内容包括个人基本信息、患者或亲友关于医疗纠纷的相关看法以及医护人员对医疗纠纷的相关看法。本次随机发放问卷共200份，包括患方150份、医方50份，去除不完整和明显错误的，最后共得到有效问卷患方140份、医方47份，共187份。

2 结果

2.1 海口市某三甲医院2014-2017年处理医疗纠纷情况

根据该医院提供的数据，2014-2017年该医院受理相关投诉和纠纷约640起，见表1。

表1 某医院2014-2017年医患纠纷情况 起

2.2 调查对象基本信息

回收有效问卷187份，其中男性68 例(占36.4%)，女性119 例(占63.6%)。患者或患者亲友中，文化程度属于高中或中专学历水平及以下者91例，占65.0 %；大专学历水平的有29例，占20.7%；本科及以上学历者占14.3 %。医护人员中，属于高中或中专学历水平及以下者5例，占10.6 %；大专学历9例，占19.2 %；本科及以上学历33 例，占70.2 %。综上，调查对象中患者和亲属的文化程度主要集中在高中或以下，医护人员文化程度以本科及以上者居多，占被调查医护人员总数的70%。

2.3 患者及家属问卷调查结果

2.3.1 最近一次看病排队的时间

少于15 min的有21人，占15.0%；15～30 min的最多有63人，占45.0%；30～60 min的有41人，占29.3%；60 min以上的有15人，占10.7%。

2.3.2 从家里到医院的路途所花时间

少于1 h的患者或其亲友最多，为47人次，占33.6%；其次是1～2 h的，有33 人，占24.0%；2～3 h的有11人，占7.9%；3～4 h的有31人，占比22.1%。4～5h有12人，占8.6%，多于5 h的有6人，占4.4%。

2.3.3 关于看病贵及其原因

被调查的患者中认为看病较贵的人数最多，有57人，占40.7%；认为看病很贵的人数次之，也有40人，占28.6%；只有10.5%的患者或亲友认为看病比较便宜和很便宜。

2.3.4 关于看病贵在什么方面的问题

选择药品价格贵的人最多达77.9%。37.9%的人选了检查价格，11.0%的人选择了护理价格，19.6%的人选择了手术价格，还有12.0%的人选择了其他。

2.3.5 对当前医患关系的评价

患者及亲友中有75人认为当前医患关系一般，33人评价较好，占 23.6%，只有11人评价很好，有2人评价很差。按照中国人含蓄表达的特点，评价为一般基本表示不太满意，至少是态度不乐观。患者及亲友对当前医患关系的态度中，一般及以下占69.0%，也就是说大多数患者及亲友对当前的医患关系持不乐观甚至比较差的态度。

2.3.6 对医患纠纷产生原因的看法

患者及亲友中，有77名(占55.0%)认为医护人员服务态度差，如向护士询问药品的具体使用方法时，对方拒绝回答；有52名(占37.1%)认为医护人员医疗技术水平差，对检查结果和疗效不满意，进而产生医疗纠纷，见表2。

2.4 医护人员调查结果

2.4.1 关于医护人员是否遭遇过暴力伤医事件

表示偶尔有语言暴力事件的医护人员有27人，占57.4%；未遭受过暴力伤医事件的有15人，占31.9%；遭遇过较轻身体伤害事件和遭遇过较为严重的身体伤害事件的分别有2人和3人，分别占4.3%和6.4%。

2.4.2 医护人员工作压力程度

共有17名医护人员认为工作压力很大，占比最多，为36.2%；27.7%的医护人员认为工作压力比较大，共13人；12.7%认为工作比较轻松，共6人；23.4%认为工作压力一般，共11人。虽然有70.2%医护人员认为执业环境有所改善，但仍然有14人认为职业环境没有得到改善。

2.4.3 医护人员每天的工作时间和接待患者数量

93.6%的医护人员工作时间超过了每天8 h，其中每天工作8～10 h的医护人员最多，有38人，占80.9%。每天接待患者数量在20～30人的医护人员最多，有22人，占46.8%；接待患者数量少于10人的医护人员最少，仅有2 人，占4.3%；接待患者数量多于30人的医护人员有 人，占21.2%。

2.4.4 从医意愿

本次调查中，共有63.8%的医护人员表示如果自己能重新选择，不愿意再从事现在的工作，超过一半；有11名医护人员表示不确定是否会再选择从事现在的工作，占23.4%；表示愿意的仅有12.8%。

2.4.5 医方对医患纠纷产生原因的看法

选择患者期望太高，难以满足这一项的比例最高，有27人，占54.0%。选择医患双方沟通不畅，有23名医护人员选择这一项，接近一半。选择医疗损害这一项的有22人，占46.8%。选择媒体舆论错误宣传的有14名，占29.8%，见表2。

表2 医、患双方对医疗纠纷产生原因的看法

3 讨论

根据对医患双方的调查结果可见，医疗纠纷产生的原因复杂，但主要涉及医患沟通、医疗技术、患者信任、医患双方态度等问题。

3.1 医患间信任、沟通欠缺

本次调查结果表明，医患沟通不畅是导致医疗纠纷发生的重要原因之一。沟通不畅主要责任应在医务人员一方，其表现形式很多，如对患者及家属的主诉和询问没有认真听取，且不能做出耐心解释；对手术中可能出现的危险及并发症未向患者及家属交待清楚；对新的检查和治疗手段可能发生的意外交待不够；对患者及家属缺乏耐心，甚至训斥，使患者及家属产生不信任感，甚至对立情绪；不注重降低患者的期望值，很多患者往往有“进了医院就等于进了保险箱”的思想，如果不予沟通纠正，极易因医疗意外而导致纠纷；医务人员语言表达不准确，随便评价他人的诊疗行为，导致患者及家属追究首诊医生及医院的责任。

3.2 医务人员业务水平有待提高

医务人员在诊疗过程中由于临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或对适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效防范和减少并发症；缺乏药理知识、用药不当，药物用法用量不准确，不能采取防范药物副作用的有效措施；临床诊疗中观察分析不严密，造成漏诊误诊等均可导致医患纠纷。

3.3 医院管理疏漏、监督机制不健全

除了医护人员的责任外，医院在管理制度和管理环节上的疏漏也是造成医疗纠纷的重要因素。比如：服务意识不到位，尤其是公立综合医院；规章制度执行不严格，病历管理不完善等。医疗机构和医护人员更多用行业自律机制，而不用司法与公众媒体监督机制。缺少外部监督机制的结果是医患双方都处于丛林中，恶性伤医事件不断上演。监督机制的不完善严重影响了医患之间的信任，最终伤害患者和医护工作者，甚至是整个医疗行业。

3.4 信息不对称和媒体舆论的助推

由于医疗行为专业性强，绝大多数老百姓不具备相关医学知识，对检查、治疗和用药基本不了解。一旦发生病情恶化或死亡时，这种信息不对称给患者及家属造成不信任和恐慌，患者家属难以理解和平心静气了解治疗过程，只会采取极端方式来维护权益。自媒体爆炸的时代，媒体的舆论监督对公众的影响较大，但由于专业知识的局限及报道的偏颇，可出现报道失真等情况，这也给医患之间带来误导，造成医疗纠纷。医院应定期主动与媒体进行联系沟通，促进媒体对医院的正面宣传和对医疗纠纷的客观评价，提高医疗新闻报道质量和内涵[5]。

4 建议

4.1 加强医患沟通、建设和谐医院文化

医院在对医护人员加强业务能力考核之外，更需加强医护人员关于医患沟通、职业道德等方面知识的培训，这样才可以适应医患关系发展的新形势新情况。医患沟通是整个医疗活动过程中较大程度决定医院服务质量的特殊的人际交往过程[5]。医院要创造良好的就医环境，让患者就医体验有宾至如归的感觉，并鼓励患者及家属提出促进医院和谐发展的合理建议，酌情予以采纳，建立医患交流平台。医院领导班子要致力于建设和谐的医院文化，拿出切实有效的措施改善医护人员的工作环境，提高福利待遇，关心关爱医护人员。

4.2 规范医疗行为、加强医院管理

医疗质量体现了医院的管理水平和核心竞争力[6]。医患纠纷融客观性、社会性、复杂性等多种属性于一体，医院作为医患纠纷的一方主体，努力提高医疗质量及安全以防范纠纷的发生是其本职工作[7]。医院要严格规范医疗行为，建立健全各项规章制度和操作规范，并建立健全医疗纠纷维权的渠道及医院纠纷事件跟踪机制[8]。从而提高预防差错事故的警觉和责任感，避免或减少医患纠纷的发生。此外，医院要采取综合措施提高医护人员的业务水平及服务质量，减少误诊、漏诊等医疗事故的发生，减少医患纠纷的发生。

4.3 建立推广医疗意外保险

建立医责险与医疗意外险结合、纠纷并案处理的同一共保体、同一风险防范体系、同一赔付率考核的“三同”保险保障体系。通过医疗意外险促进医疗风险知识普及，使医患双方共建医疗风险共担机制，进一步完善医疗风险社会分担机制，有效转移无过错医疗意外发生后患者所承担的风险，和谐医患关系，创造良好的诊疗环境。浙江省积极同步推进医疗责任保险工作逐步扩大责任保险覆盖面，实现保调结合的有效衔接[9]，取得较好效果。

4.4 发展完善移动医疗技术

随着互联网技术的普及，移动医疗的出现和发展必将缓解当前突出的医疗供需矛盾问题。其发展对于现有医疗体制、医疗模式的完善和补充有重大的意义，对患者在普及健康知识，了解疾病诊治、病后康复信息等方面带来极大便利。要注重提供健康养老、健康保险指导需求的服务以及通过“互联网+”满足居民网络咨询服务的信息化建设[10]。推进我国移动医疗领域的发展和完善能够方便患者的就医需求，提高医院的医疗效率，减少医护人员的工作量和医院医疗纠纷的发生数量。

4.5 保证医调委调解过程的透明性

医调委工作人员和专家的鉴定评估工作流程，如果缺乏有效的监督，或者监督仅仅流于形式，那么即使专家评估意见与医疗纠纷实际情况具有较大的差异，他们也不需要承担任何责任，不会受到管理部门的处罚。这显然是不公正的，有可能导致医疗纠纷事件的升级。确保医调委调解过程的透明性，医调委相关工作人员与参与调解医疗纠纷的医患双方当事人不能存在任何利害关系，否则就应该回避，另选调解人员。调解人员在调解的过程中主观上不倾向于任何一方，以事实为判断依据，做到客观、公正。

4.6 进一步落实分级诊疗制度

2015 年以来，我国推进实施分级诊疗制度。由于医疗卫生资源配置不合理，社区基层医疗设施不足、水平低，服务受信任度差，致使分级诊疗制度实施效果并不理想。各级政府以及地方卫生事业管理部门要设法提高基层医疗专业人才的待遇水平，引导卫生事业人才到基层，留住更多的优秀医师人才队伍在基层就业，以增强基层医疗服务能力，提升患者就医满意度，引导患者流向基层卫生机构，为三甲医院减轻压力，减少医患纠纷产生。