湖南省县域中医医疗服务问题与对策

孙婉钧，钟 锭，刘金红，柯 飞，沈玮玮，周良荣

(湖南中医药大学人文与管理学院，湖南 长沙 410208)

中医有着几千年的发展历史和广泛的市场需求，新中国成立以来，尤其是党的十八大以来，中医药事业迎来了千载难逢的发展机遇。“中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机”[1]。在习近平新时代中国特色社会主义中医思想指导下，国家相关部门先后出台了一系列利好政策，如《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》(中发〔2009〕6号)《中医药健康服务发展规划(2015-2020年)》(国办发〔2015〕32号)《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要(2016-2030 年)》(国发〔2016〕15号)《中华人民共和国中医药法》等。在如此利好的政策环境下，中医药发展尤其是中医药医疗服务发展形势如何？是否能够满足人民日益增长的美好健康生活需要？是学者要亟待研究的问题。本文以湖南省县域中医医院为研究对象，分析其服务领域中存在的问题，并提出相应建议，以积极推进中医药医疗服务供给侧改革。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于2013-2017年湖南省统计年鉴、湖南省县域经济发展报告、湖南省卫生财务年报等资料，结合部分县域医疗市场调研，数据真实可靠。

1.2 研究方法

本研究以湖南省县域综合医院为参照对象，利用对比分析、描述性统计和综合分析等，探讨2013-2017年湖南省县域中医医院资源配置、负债、市场占有率等。

2 结果

2.1 部分县域未设立中医医院

《湖南省医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》(湘卫规划发〔2016〕5号)(以下简称《规划》)指出，原则上每个县级区域设置1所县办中医医院。湖南省共有87个县域(不含市辖区)，2013-2017年，湖南省中医医院个数一直不及县市数量，2015年中医医院机构个数最少为80个，至少有7个县域未设立中医医院；2016年中医医院机构个数最多为86个，至少有1个县域未设立中医医院。相反，综合医院机构个数最多为145个，至少有58个县域有2家综合医院，见表1。

2.2 中医医院床位数偏少

2013-2017年，湖南省中医医院实际开放床位数、医院平均床位数、每千人拥有床位数低于综合医院。《中医医院建设标准》(国中医药规财便函〔2014〕26号)(以下简称《标准》)规定每千人口中医床位数0.55～0.65张。2013年中医医院每千人拥有床位数最低为0.40张，2016年最高为0.54张，低于《标准》，见表1。

2.3 建筑面积较少

2013-2017年，湖南省中医医院建筑面积低于综合医院，2017年中医医院建筑面积为1.66 km2，医院平均床位数为380.00万张。《标准》规定300～499张床位的建筑面积为87～90 m2/床。按2017年中医医院平均床位数测算，中医医院建筑面积应该达到3.30～3.42 km2，而实际建筑面积远低于该水平，见表1。

表1 2013-2017年湖南省县域医院资源配置情况

注：“—”为数据缺失(下同)

2.4 医务人员尤其是优质医疗人才资源偏少

2013-2017年，中医医院每千人拥有医生数少于综合医院且差距越来越大。其中，2013-2015年，中医医院每千人拥有医生数与全省平均数基本相当(0.14左右)[2]，但中医院内部50%以上医生属于西医；每千人拥有护士数中医医院少于综合医院且差距越来越大，差距最小为0.25人(2013年)，差距最大为0.36人(2016年)。中医医院高级职称人数占卫技人员比例低于综合医院，2015年和2017年中医医院高级职称人数占卫技人员比例分别为7.03%和7.20%，低于全国平均水平，见表2。

表2 2013-2017年湖南省县域医院人员配置情况

注：高级职称包括主任医师、副主任医师、主任护师、副主任护师。

2.5 财政补助不足，中医医院负债增长较快

2013-2017年，湖南省中医医院财政补助收入占总收入比例略高于综合医院，但占比最高不足9%(2016年)，最低不足6%(2013年)。同时，各地区发展不平衡，如永州市某县人民医院财政补助收入是该县民族中医医院的近53倍。

中医医院收支结余率低于综合医院。2013-2014年中医医院收支结余率为正，但2015年之后，中医医院收支结余率为负数，支出大于收入。政府对中医医院财政投入不足，难以弥补其支出，医院不得不举债经营。2013-2017年，中医医院资产负债率>60%，高于综合医院，且逐年上升。

从负债结构看，县域医院非流动负债占比<50%。其中，2013-2016年中医医院非流动负债占比低于综合医院，2017年略高于综合医院。中医医院非流动负债年均增长率为5.05%，高于综合医院(1.18%)，见表3。

2.6 市场占有率较低

2013-2017年，湖南省县域医院诊疗人次数、出院人数呈逐年上升趋势；2017年综合医院诊疗人次数、出院人次数分别是中医医院的2.97、2.74倍。2017年湖南省县域中医医院诊疗人次占比、出院人次占比分别为25.20%、26.76%。《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》(国中医药医政发〔2016〕33号)(以下简称《计划》)指出，提升基层中医药服务能力，中医诊疗量占诊疗总量的比例力争达到30%。可见，湖南省县域中医医院诊疗人次占比距离《计划》有一定差距。调查发现中医收入仅占中医医院收入20%～30%，中医西化严重，仅就永州市某县中医医院药品收入看，西药收入占门诊收入的27.78%，中药收入只占19.45%，患者在中医医院接受的治疗项目多为西医治疗，见图1、图2。

表3 2013-2017年湖南省县域医院负债情况 %

图1 2013-2017年湖南省县域医院诊疗人数服务情况

图2 2013-2017年湖南省县域医院出院人数服务情况

3 讨论

本调查存在的问题具有一定的普遍性，如浙江省公立中医医院人才缺乏、市场占有率受西医医院冲击，江西省县级公立医院财政补贴不足、负债过高，河南省县级中医医院财政补贴及医疗资源配置不足等[3，5]。

3.1 政策执行乏力

《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要(2016-2030 年)》(国发〔2016〕15号)指出：“到2020年，实现人人基本享有中医药服务”。本文结果表明，湖南省在执行政策方面力度不够。最终导致中医机构设置不足，发展基层中医药医疗服务就会缺少落脚点，直接影响基层中医药服务的可及性[6]。中医药资源配置匮乏，尤其是中医药人员、床位设置不足，建筑面积较少，不能满足中医医疗服务的需求[7]。

3.2 政府投入不足

政府投入不足是导致中医医院医疗资源配置不足、负债增长较快的最主要原因。政府理应在中医医疗资源配置中起主导作用，政府投入的力度、方式、方向直接决定中医药资源配置合理与否。2013-2017年中医医院医疗业务收入年均增长率为13.45%，高出2013-2017年湖南省GDP年均增长率4.81个百分点，但偏低财政补助不利于中医医院公益性的体现，难以满足中医医院发展需要，难以抑制医院逐利倾向[8]。

3.3 人才流失严重

中医医疗机构医疗人才本来就偏少，又面临人才严重流失，中医医院缺乏核心竞争力，导致市场占有率较低。一是福利待遇较低，中医医院福利待遇方面的激励机制影响着人才的去留和医院竞争力[9]；二是配套设施不健全，人才流失受住房资源无保障、教育资源不均衡、生活设施不方便等因素的影响，在既无区位优势、又无资源优势的县级城市，做到优质人才不流失是比较困难的事情[3]；三是工作满意度低，刘白云、明坚等学者对1096名中医医院医务工作者调查显示41.9%的职工有离职意愿，工作满意度对离职意愿的影响最为关键[10]。满意度的缺乏使职工工作怠慢，导致中医医疗市场占有率较低；四是城市综合医院和民营医院的虹吸，中医医院大量学科带头人和技术骨干流向了城市综合医院、民营医院，“人才流失是制约中医医院发展最核心、最致命的瓶颈”[11]。

4 建议

解决中医医疗服务领域的主要问题，要以满足县域居民日益增长的美好健康需要为目的，积极有效推进中医药医疗服务供给侧改革。

4.1 践行《规划》、保障县域中医机构设置

根据《规划》要求，各县市政府在区域卫生规划中合理规划和配置中医医疗机构。迄今，沅江县、资兴县、洪江县、涟源县等均未设立中医医院。这些地方，应按《规划》要求，根据县域常住人口数量设置规模适宜的中医医院。同时，可鼓励具有多家综合医院的县域将1～2家综合医院转型发展为中医医院，通过保障县域中医机构设置，促进中医医疗市场发展。

4.2 增加中医医疗资源供给

中医药为我国人民防病治病做出了巨大贡献，新中国成立后，我国卫生工作方针始终“坚持中西医并重”[12]。十九大报告指出，实施健康中国战略“坚持中西医并重，传承和发展中医药事业”[13]。在新时代的大健康背景下，人民的健康水平持续改善，平均寿命从74.83岁(2010年)增加至76.34岁(2015年)。同时，人民对健康的需求快速增长，观念从“治病”向“防病”转化。中医“治未病”在响应“健康中国战略”的号召和延长人民寿命方面，发挥着重大的作用。实施健康中国战略的重点在供给侧，解决人民日益增长的健康美好生活需要与医疗资源供给总量的不平衡不充分矛盾的问题，需补短板，即增加中医医疗资源的总供给。

一是要适度增加床位及医疗建筑面积供给。根据《标准》规定及县域常住人口数量确定应增加的中医医院床位数量；根据《标准》规定及应配置的床位数确定增加的中医医院建筑面积；二是适度增加医务人员供给。湖南省人口是全国排名第7的人口大省，但中医执业医师和助理医师与每千人服务比例仅为0.08，位居全国排名第19位。湖南省在中医人才供给方面不及贵州、云南、陕西、甘肃等贫困县最多的省份[2]。相关部门应完善并优化中医药高等教育区域布局，鼓励高等院校增设中医类相关专业，增加医务人员培养数量。对长沙市919名医学生是否愿意到基层工作的调查显示，25.1%明确表明不愿意到基层工作[14]。要继续面向县域开展免费医学生培养，利用政策导向，增加县域医院医务人员供给量。

4.3 政府精准投入、切实化解中医医院债务

医药事业的发展，离不开政府的扶持。对此，政府精准投入是化解中医医院债务的关键。

4.3.1 保障政府精准投入的充足性

2016年湖南省中医医院治疗费用公众筹资金额为88.78亿元。其中，政府方占比为10.19%(13.24亿元)，远低于筹资来源中政府卫生支出占比≥30%的边界要求，政府对卫生事业投入不足。资产负债率是衡量医院利用债权人提供资金开展业务活动的能力，反映债权人提供资金的安全保障程度，在50%以下较稳妥[15]。2013年中医医院资产负债率最低(60.98%)，2017年最高(74.84%)。政府应保障精准投入的充足性，降低中医医院的资产负债率和运行风险，促使其保本运行，化解中医医院债务。

4.3.2 精准弥补药品零差率政策给医院带来的收入损失

2016年湖南省成为国家综合医改试点之一，《湖南省推进县级公立医院综合改革实施意见》指出，县级公立医院在2016年全面取消药品加成(中医药饮片除外)。在零差率政策实施中的2016年中医医院财政补助收入占总收入比例最高为8.88%，实施后的2017年财政补助收入占总收入比例下降1.23个百分点。对此，应完善补偿机制，增加政府投入，精准弥补药品零差率政策给医院带来的收入损失，进一步控制药占比，降低医生对药品加成收入的依赖程度，改善中医医院收不抵支的现状，化解中医医院债务，坚定不移地走药品“零差率”道路，切实解决“看病贵”问题，保障患者就医水平和中医医院良好的发展。

4.3.3 精准补助中医医院职工福利

薪酬的提高对调动职工服务积极性至关重要。通过精准补助中医医院职工福利，实现中医医院诊疗“质的提升”和“量的增加”，进一步增加医院收入。

4.3.4 精准降低患者医疗负担

坚持医院的公益性，需降低医院的利益驱动，降低家庭卫生支出费用占比[16]。2016年湖南省中医医院家庭卫生支出费用占治疗总费用的26.27%(34.13亿元)，家庭卫生支出费用占比高于政府筹资方案(10.19%)，可见，家庭卫生支出费用占比较高。应保障政府精准投入，以降低家庭卫生支出比重，降低患者医疗负担[17]。

4.4 优化医生资源结构、切实提高中医医疗竞争力

医生资源结构和配置决定了是否能满足人民群众的健康需求，合理的医生资源结构有利于最大化实现中医药服务的成效[18]。人才是支撑医院可持续发展的主力军，是医院核心竞争力的重要载体[19]。优化医生资源结构，提高中医医疗竞争力的关键在于优质人才引得进、留得住、用得好。

一是引进人才。引进熟业务、懂管理的复合型人才，规划中医医院战略发展；引进优质人才，加强医生队伍建设，优化医生资源结构，调整医生职称结构；二是留住人才。给予优质人才相应配套优惠政策，如科研奖励、住房补贴、子女教育优待等政策，加强人才管理，注重职工工作满意度和成就感，减少人才流失；三是利用人才。搭建名医平台，发挥国医大师的作用，邀请国医大师定期到中医医院坐诊并开展讲座，优化中医医院的名医配置，提高中医医疗竞争力。