基于DRGs的住院病案首页数据缺陷分析及对策

阚云静

作者单位：北京小汤山医院 102211

病案首页是病案信息最集中、最核心的部分，也是疾病分类、医疗统计工作、卫生管理、教学科研的原始资料。疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是根据疾病的严重和复杂程度以及医疗资源消耗多少，按照患者的年龄、主要诊断、合并症、并发症、主要手术和操作将病例进行分组[1]，广泛应用于卫生行政管理、医患纠纷、医疗机构绩效评价、医保付费等[2]。DRGs现已在北京部分医院施行，并将在全国推广[3]。随着DRG的推广应用，提高病案首页填报质量显得尤为重要[4]。因此，及时发现病案首页填报缺陷，分析并找到改进措施，提高病案首页填报质量有重要意义。

1.资料与方法

1.1 资料来源 研究者选取北京某老年康复医院3个DRGs试点科室(骨与关节康复病区、神经康复病区、重症康复病区)的病案首页进行分析，随机抽取上述科室2018年1月至6月出院病案536份。

1.2 分析方法和统计方法 按照北京市医院管理中心病案首页填报督导检查标准，制定病案首页检查表，分析病案首页的患者信息、诊治信息、住院信息及费用信息[5]，找出病案首页填报缺陷，并对缺陷进行计数，采用描述性的分析方法，通过计算不同首页缺陷类型的病案份数占抽查病历总份数的百分比，分析缺陷率。

2.结果

536份出院病案首页填报有缺陷的计312份，填写缺陷率为58.2%，有的住院病案首页中同时存在多种填报缺陷。常见缺陷包括主要诊断填报缺陷、其他诊断填报缺陷、手术及操作填报缺陷、入院病情选择错误、其他重要项目填报缺陷及首页项目填写不全[6]，见表1。

表1 不同缺陷原因的病案占抽查病历总份数的百分比

3.分析和讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 主要诊断选择错误：536份住院病案首页主要诊断选择错误28例，正确508例，主要诊断选择正确率94.8%。其主要因素是将本次住院期间发生的严重并发症做主要诊断，或违反了主要诊断的选择原则。依据国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》要求，主要诊断一般是指患者此次住院的原因或理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。

3.1.2 诊断名称不规范：536份住院病案首页中诊断不规范的计103例，发生率19.2%。一个完整的疾病诊断应该包括病因、部位、临床表现和病理。有的诊断没有指明疾病的病因、部位、临床表现和病理部分。有的诊断是用缩写或英文来代替疾病全称，如“慢性阻塞性肺疾病”诊断为“COPD”，“短暂性脑缺血发作”诊断为“TIA”,只有规范诊断才能正确进行编码。

3.1.3 遗漏其他诊断：536份住院病案首页漏其他诊断计126例，发生率23.5%，其中遗漏并发症42例，合并症84例。其他诊断包括除主要诊断以外的其他疾病、症状和体征、既往史、并发症和合并症。并发症是指某一疾病在发展过程中所引起的其他疾病。合并症是指在疾病发展过程中同时伴有的另外疾病[6]。

3.1.4 主要手术或操作选择错误：536份住院病案首页主要手术或操作选择错误计142例，发生率为26.5%。主要手术操作是指此次住院消耗医疗资源最多的手术或者操作，也是医疗风险和难度高的手术或操作，通常要求应与主要疾病诊断密切相关[7]。

3.1.5 手术及操作名称不规范及遗漏：536份住院病案首页遗漏操作102例，发生率为21.6%。其中手术及操作名称不规范14例，发生率2.6%。规范的手术名称应包括部位+术式+入路+疾病性质，最常见的缺陷是漏报手术式及手术部位和入路。

3.1.6 入院病情选择错误：536份住院病案首页入院病情选择错误共143例，发生率为26.7%。入院病情“1.有”指入院前已存在的疾病，“2.临床未确定”指入院时临床未确定或者是可疑诊断，“3.情况不明”指入院时情况不明，入院后新发现的疾病“4.无”指在住院期间发生的疾病诊断，如院内感染的发生。

3.1.7 其他重要项目填报错误：536份住院病案首页其他重要项目填报错误共25例，发生率4.7%。其中离院方式错误10例，再入院计划错误5例，颅脑患者呼吸时间错误2例，重症监护室时间错3误例，有创呼吸机时间错误5例。这些项目有的会直接影响DRGs分组。

3.1.8 错填或漏填一般项目：536份住院病案首页有168例，发生率31.3%，包括住院次数、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、邮编等。

3.2 改进措施

3.2.1 加强对临床医生的培训，认识到正确填报病案首页的重要性[6]，掌握ICD基本知识，按主要诊断原则选择主要诊断、规范诊断和手术操作填报。

3.2.2 建立健全的病案质量控制体系[6]，加强环节病案质量控制，同时兼顾终末病案质量控制，成立病案质量控制委员会，在主管院长领导下开展工作，由质控办、医务处牵头，临床各科室及病案室紧密配合。临床科室建立管床医师-质控医师-科主任三级医师负责制。

3.2.3 加强编码员队伍建设，以满足不断发展的需要。目前我国编码人员数量不足，人员构成比较复杂，医院不重视编码工作，严重制约DRGs的推广应用[7]。加强编码员业务培训，熟练掌握病案首页填报的各项规定，提高编码质量编码。探索专科编码员工作模式，使编码工作专业化，提高编码工作的效率和质量[8]。

3.2.4 以死亡病案首页填报质量为抓手，加强重点病案的病案首页填报质量管理，以避免出现低风险死亡病例[9]。

3.2.5 采用PDCA(Plan-Do-Check-Action)循环实现病案首页质量控制的持续改进[10]。品管圈(Quality Control Circle,QCC)是由相关工作人员组成的质量控制小组。将PDCA和QCC理念引入病案首页填报质控，可以提高管理水平，规范工作流程，降低病案首页填报缺陷率[11]。

3.2.6 加强科室间的横向合作，将各种病案质控有机结合，起到互相监督、互相查漏补缺的作用[11]。可以充分利用微信群、钉钉群等工具实现上述效果。

3.2.7 建立健全病案首页质量检查制度，将病案首页填报质量与科室和个人绩效挂钩，责任落实到人[11]，此举有助于实现病案首页填报质量持续改进。