甘肃地区286例咳嗽变异性哮喘儿童过敏原皮肤试验检测结果

李桂荣，王晓霞，徐 燕，杨 辉，王金萍，徐剑娜，刘 君，张蓉芳

作者单位:730050 兰州，甘肃省妇幼保健院过敏反应科(李桂荣、徐燕、杨辉、王金萍、张蓉芳)；730060 兰州，兰州市西固区疾病预防控制中心(王晓霞)；100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态反应科(徐剑娜、刘君)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一种以慢性咳嗽症状为主的特殊类型哮喘[1]。1972年Glauser 最早描述了以咳嗽症状为主的一种特殊类型的哮喘，1979年Corrao 将其命名为CVA[2]。CVA 在儿童慢性咳嗽中占比超过15%，是引发儿童慢性咳嗽的主要原因之一[3]。由于CVA 缺乏典型的哮喘症状及客观指标，在临床上容易漏诊、误诊，而延误治疗。过敏是CVA 的主要致病因素，但CVA 潜在且隐匿，有研究表明CVA 在儿童哮喘疾病中约占50%[4]。因此，明确过敏原对CVA 的诊断与防治具有重要意义，应引起社会高度重视。吸入过敏原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，吸入过敏原的早期致敏(≤3 岁) 是预测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息而怀疑哮喘的儿童，均推荐进行过敏原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断[1]。本研究分析2014年1月至2016年12月本院诊断的286 例CVA 患儿变应原皮肤实验结果，探讨甘肃省常见吸入过敏原种类与CVA 发生的关系，为CVA 防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

甘肃省妇幼保健院儿童哮喘中心2014年1月至2016年12月，进行过敏原皮肤实验的286 例CVA 患儿，年龄3 ～12 岁，男170 例，女116 例。符合中华医学会儿科分会呼吸学组等2016年制定的儿童CVA 诊断标准:(1) 咳嗽持续＞4 周，常在夜间和 (或) 清晨发作或加重，以干咳为主；(2) 临床无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3) 抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4) 排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5) 支气管激发试验阳性和(或) 最大呼气流量(PEF) 每日变异率(连续监测2 周≥13%)；(6) 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或过敏原检测阳性。其中(1) ～ (4) 条为诊断基本条件[1]。所有患儿发病前1 周均未使用糖皮质激素和免疫调节剂，排除危重哮喘患儿。9 种常见吸入过敏原:枝状枝孢、狗毛皮屑、圆柏花粉、猫毛皮屑、洋白蜡花粉、链格孢、葎草花粉、大籽蒿花粉、户尘螨。阳性对照为0.01%的磷酸组胺，阴性对照为变应原溶媒，以上均由北京协和医院诊断试剂厂提供，操作人员经过专门培训并具有资质。

1.2 方法

所有患儿在过敏原皮肤实验前均停用抗组胺药或激素3 天以上，皮试部位皮肤完好，一秒用力呼气容积(FEV1) ＞75%，峰流速不能低于个人最佳值80%，当临床病史非常严重和典型时不宜做皮试，严重皮肤划痕症者排除。将变应原试剂在超净台严格无菌操作，用专用溶媒稀释为1 ∶100 的溶液，葎草花粉和大籽蒿花粉稀释成1 ∶1 000 溶液，选择上臂外侧皮内注射0.01 ～0.03 ml，注射部位间隔大于2.5 cm，用棉签拭去残留药物及血渍，注意棉签单独使用不可相互污染，观察15 ～20 min，测量风团大小。依据《协和变态反应原医护人员临床使用手册》，皮内试验判断标准:(1) 变应原风团块反应与阴性对照相同为(-)；(2) 风团直径5～9 mm 为＋、10 ～14 mm 为＋＋、15 ～19 mm 为＋＋＋、＞20 mm 为＋＋＋＋；(3) 皮试风团若有伪足，可向上调一级，但最多＋＋＋＋。

1.3 统计学处理

用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料用率进行统计描述，用卡方检验进行统计推断。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 过敏原皮肤试验

对286 例CVA 患儿进行9 种常见过敏原皮肤试验，总 阳 性 率73.08% (209/286 例)，未 检 出26.92% (77/286 例)；单一致敏占15.79% (33/209例)，多重致敏占84.21% (176/209 例) (表1)。

表1 过敏原阳性率Table 1 Allergic positive rate

2.2 性别构成

在286 例CVA 患儿中，男170 例，阳性率59.44%，女116 例，阳性率40.56%；不同性别儿童过敏原阳性率的卡方检验对比分析:9 种常见过敏原，除洋白蜡花粉(P＜0.05) 外，其余8 中变应原不同性别阳性率无统计学意义 (P＞0.05)(表2)。

表2 不同性别儿童变应原阳性率Table 2 Allergen positive rate in chldren with different gender

3 讨论

CVA 是指以慢性持续性干咳为唯一或主要临床症状而不伴喘息表现的哮喘，可持续数月到数年，咳嗽可发生于白天或夜间，但以夜间或(和)清晨明显，运动或冷空气或上呼吸道感染可使咳嗽加重，严重影响患儿的生活质量和生长发育，发作有一定的季节性[5]，以春秋季节为主。吸入变应原是哮喘发生发展的触发因素[6]。吸入变应原的种类与临床症状密切相关。近年来，随着哮喘发病率的逐渐上升，过敏原构成的统计分析在儿童哮喘的防治工作中的实际意义越来越显著。甘肃地区儿童哮喘过敏情况之前尚无数据，本研究针对甘肃地区咳嗽变异性哮喘儿童吸入过敏原进行统计分析，为儿童哮喘的防治工作提供依据。本研究显示，286 例CVA 儿童过敏原阳性检出率高达73.08%。286 例CVA 患儿过敏原皮肤试验阳性者中176 例患儿同时存在2 种(或以上) 过敏原，占过敏总数的84.21%。9 种常见过敏原可分为四类:花粉、尘螨、动物毛屑、霉菌。

花粉是世界范围内最常见、最重要的气传致敏原[7]，倾向于多重致敏[8]。花粉飘散有明显的季节性和地域性，该差异与各地区地理环境、气候条件、当地植被有关[9]，故区域性优势气传花粉飘散季节性、致敏性与CVA 发病密切相关，一般多发生于春季和夏秋季，其中春季为树木花粉，夏秋季为杂草和农作物花粉。甘肃地处中国西北内陆，属大陆性温带季风气候，四季分明，雨量较少，自然地理多样复杂，境内生物丰富多样，植物区系成分古老，特有类群众多，是很多植物类群地理分布的边界和交汇地区，其中禾本科、蒿属植物较为常见。受气候、地理环境因素影响，花粉易于远距离播散，致使其所诱发的CVA 发病具有明显的流行性特点。本研究中大籽蒿花粉、洋白蜡花粉、葎草花粉、圆柏花粉均被检出阳性，这与植物分布、花粉致敏性、季节和地理播散规律有关[10-13]。其中大籽蒿花粉阳性检出率最高(26.57%)，提示蒿属花粉是甘肃省诱发儿童CVA 的最主要过敏原，与儿童CVA 的发生关系密切。蒿属植物在甘肃数量多、分布广，花粉数量大、体积小、质轻，在空气中漂浮时间长而具有较高的飘散量，同时又具有较强的致敏能力，为夏秋季花粉症的主要致敏原之一[14-15]。由此，严重花粉过敏性哮喘儿童在花粉飘散季节可考虑移居异地或采取其他措施进行预防，如在花粉飘散季节特别是干热或有风的天气应将门窗关闭，并避免室外活动，推荐居住有空调的房间，有条件者可安装空气过滤器或居住高层楼房，居室内避免养花，尤其是菊科植物。外出时最好戴口罩加以防护，回家及时更换衣物。5 岁以上儿童可以考虑特异性免疫治疗。

尘螨是全球公认的常见且有害的变应原，在多数地区，尘螨是引起哮喘发作的主要变应原[16]。致敏以呼吸道吸入性为主，有研究提示户尘螨过敏有季节性差异，为减少其所致疾病，高发季节可采取呼吸道防护，减少吸入和一定措施降低致敏发生率[17]。此外，户尘螨是我国居室优势螨种，作为诱发过敏性哮喘的主要过敏原，这可能与现代家庭中多有地毯，空调及儿童毛绒玩具有关，对此，可通过改善居住环境、通风、降湿、露天暴晒、用新家具、对被褥进行包装以减少和防止室内尘螨生长；应用杀螨剂，培养清洁习惯等杀死尘螨及去除其致敏物质。本试验中，猫毛、狗毛阳性检出率分别为10.49%、8.39%，可能与家中饲养宠物，尤其是换季褪毛，导致动物皮屑吸入过敏有关；另外，猫、狗同时又是螨虫寄生体，可引起双重或多重致敏。建议检出对动物皮屑过敏的患儿应杜绝饲养或亲密接触致敏动物，在穿衣方面应注意其纤维成分。随着儿童年龄增长，活动范围扩大，接触各种变应原的机会增多，可导致产生变态反应的变应原种类及频率增加，而儿童生长发育尚未完善，机体免疫力低，饲养宠物对儿童和青少年CVA 患者的影响不容忽视。本试验中，链格孢、枝状枝孢阳性检出率分别为17.48%、10.84%，可能与患儿生活环境潮湿，接触霉变物品、病害植物等，而吸入霉菌性过敏原有关。因此室内要注意防潮、防霉，必要时可以用除湿器，避免接触发霉的物质、更不能吃发霉的食物及水果；衣服、被褥要经常洗晒，居室要向阳干燥，以减少发霉的机会；外出时做好相应防护，从而减少发病。

基于数据资料限制，暂无法对CVA 儿童变应原分布特点做进一步分析研究，有待后续研究补充。

本研究显示，除洋白蜡花粉外，其余8 种变应原致敏患儿性别无统计学差异。对此，甘肃地区CVA 儿童因过敏致病是否存在性别差异，差异因素尚无定论，有待进一步深入研究。

综上所述，CVA 在儿童中多见，是导致儿童慢性咳嗽的常见病因之一。随着环境因素、饮食习惯、生活方式的变化，CVA 在儿童中的发生率有逐年增高的趋势。CVA 是一种变态反应性疾病，过敏原是其主要致病因素，有观点认为其发病不仅与环境因素有关，还和患者的免疫、遗传或感染等多种因素有关，也有可能是多种因素相互作用的结果[3]。重视避免接触过敏原才能更好的防治哮喘，过敏原皮肤试验检测可给出过敏物质信息，对疑是咳嗽变异性哮喘疾病的儿童可起到重要的诊断作用，避免误诊、漏诊。环境因素对CVA 发生的影响作用越来越受到人们的关注，了解不同过敏原地域性、季节性等特征，尽可能改善周围环境，避免接触相应过敏原及诱发相关危险因素，对预防过敏体质患儿发病意义重大。