多孔聚乙烯支架在耳再造中的临床应用

陈雪莹，刘 暾

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形四科，北京，100144）

面部是人体最具特征且最具辨识度的部位，耳在面部的位置尤其突出，外耳缺陷会严重影响青少年的身心健康。先天性小耳畸形是第一和第二鳃弓胚胎发育异常所致，包括无耳畸形、小耳畸形、杯状耳和招风耳[1]。成人或儿童的后天性耳畸形包括肿瘤、烧伤、动物咬伤等。耳再造术能改善患者面部的美学效果和功能学效果，解决了患儿面部不对称性问题，让患儿拥有更好的未来。

1 耳再造术支架的选择

在耳再造术中，支架的选择至关重要。耳再造术的耳支架通常有以下几种：自体肋软骨支架、异体肋软骨支架、多孔聚乙烯支架[2]。整形外科医生需根据患者耳畸形的严重程度和术后目标来决定术中耳再造的材料。如Tanzer[3]、Brent[4]、Nagata[5]所述，应用自体肋软骨的耳再造术是典型的分期手术。自体肋软骨支架的优点是与耳软骨同质、易于雕塑、无排异反应、少有支架外露，但患儿自体肋软骨量有限、获取时对胸壁损伤大、肋软骨的雕刻也存在相当难度[6]。异体肋软骨支架作为耳再造的另一种材料被越来越多人接受，因异体肋软骨支架可以应用于年龄较小的患者，无需等待患儿的肋软骨发育完全[7]，但异体肋软骨支架存在很高的吸收率，可使再造耳出现变形，也有很高的外露率。1966年，Cronin[8]发表了使用非生物硅胶耳支架进行耳再造术。硅胶耳支架导致了包膜的形成，为皮瓣和皮肤移植提供了较差的血管床，易发生支架外露。因此，当时普遍认为相比硅胶耳支架、异体耳支架，自体肋软骨耳支架是更好的长期选择。

1994年，Reinisch等人描述了应用多孔聚乙烯支架的耳再造病例。后期，颞顶筋膜瓣（TPFF）并皮片移植覆盖Medpor支架耳再造术的产生，使Medpor耳支架有足够的软组织覆盖，大大降低了并发症的发生率。与传统的自体肋软骨耳再造术相比，Medpor耳支架有和健耳更好的对称性[9]。相比过程繁琐的自体肋软骨获取、雕刻和耳重建（Brent[4]或Nagata[5]术式），构建和健耳对称的Medpor耳支架并植入仅需I期或II期手术[10]，而且可以门诊手术完成，术后恢复时间相对较短。

实施自体肋软骨耳再造术的患者，有明显的胸壁瘢痕，有胸壁畸形或气胸发生的可能[2]。应用Medpor支架的全耳再造术不涉及供体部位相关的并发症，适用于自体肋软骨耳再造术失败的患儿，且最早可在4岁时实施手术，无需等到患儿肋软骨生长成熟。耳组织在4岁时可达到其成熟耳组织大小的85%，虽然健耳仍会有轻微增长，但数据显示，健耳和再造耳在形态等方面并无太大差异[11]。实施自体肋软骨耳再造术的患者平均年龄在6-11岁，而实施应用Medpor支架的全耳再造术的患者平均年龄则在4-5岁[12]。学龄前实施耳再造术对患儿的身心健康发展有重大意义。

反对应用Medpor支架耳再造术的主要观点之一是，多孔聚乙烯是一种非生物材料，可诱发一定程度的免疫原性[2]。植入物不能像自体软骨一样与软组织融合，导致支架外露的发生[13]。Braun T[14]等报道了对65例多孔聚乙烯支架耳再造术后患者的随访研究，72.7%的成人患者对再造耳的美学效果表示肯定，85.0%的患儿和70.0%的患儿家长满意再造耳。其中28例(43.1%)曾进行一次或多次轻微翻修手术，主要包括调整耳垂位置、处理供皮区瘢痕和脱发、修薄皮片和加深耳甲腔；2例(3.1%)出现支架外露；只有1例(1.5%)实施多孔聚乙烯支架再植的翻修手术。

理论上多孔聚乙烯可作为永久性的重建材料，面部结构有丰富的血管网，有大量的侧支循环供应Medpor支架再造耳。然而，Medpor支架再造耳也存在缺点，如：由于皮瓣坏死或植皮失败，Medpor支架会外露[15]。此外，颞顶筋膜瓣为Medpor支架提供了足够的软组织覆盖，一定程度上避免了支架感染的发生。如发生感染，可使用对侧颞顶筋膜瓣。一旦双侧颞顶筋膜瓣均被使用，则无法再实施植入Medpor支架耳再造术。

2 应用多孔聚乙烯支架耳再造术

应用多孔聚乙烯支架耳再造术包括三个手术步骤，即Medpor耳支架的雕刻、耳支架的定位和固定和耳支架覆盖，可I期或II期完成。I期完成的术式为颞浅筋膜瓣并皮片移植的多孔聚乙烯支架耳再造术，分II期完成的术式为耳后乳突区皮肤扩张的多孔聚乙烯支架耳再造术。II期在I期后3个月实施，包括耳垂位置的调整、耳屏再造和耳甲腔的加深[15]，助听器也可于II期植入[16]。与自体肋软骨耳再造术相比，颞顶筋膜瓣并皮片移植的多孔聚乙烯支架耳再造术手术步骤更少，手术时间更短。因植入Medpor支架全耳再造术是一种更简单的手术和术后恢复过程，大多数患者经I期手术就可取得满意效果。

2.1 术前测量

应用Medpor支架的全耳再造术和自体肋软骨耳再造术的术前测量基本相同。术前需评估患耳的畸形程度，测量双侧耳朵的对称性、大小尺寸，确定再造耳廓的高低，使再造耳廓至眼外眦与鼻翼的距离和健侧一致，并有对称的耳颅角。通常用健侧耳垂的对称位来定位再造耳的位置[9]。可用血管超声示踪颞浅动脉(STA)分支的走行，为颞浅筋膜瓣做准备。再根据Pitanguy线标记面神经颞支的体表定位，即耳珠下5mm和眶外侧15mm连线处，距眉梢约15mm。最后在头皮上标记出11*11 cm 大小的颞浅筋膜瓣。

2.2 抗生素的应用

患者术前应经静脉注射抗生素，术后应口服抗生素，以预防金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。术前一般使用头孢氨苄1g或克林霉素600 ~900g[2]。在植入耳支架前，也应用抗生素溶液浸泡Medpor耳支架[15]。

2.3 Medpor耳支架的制作

Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳轮两部分。对照健耳模片切削雕塑Medpor耳支架的两部分，用沸水浸泡2-3min后变软，调整外耳轮上端的弯曲度，削薄对耳轮上角，使再造耳的舟状窝显现。用微电凝通过热力作用焊接 “Y”形耳基和“C”形耳轮，并使组装后的耳支架大小较健耳略大 3-4mm[15]，备用。

2.4 颞顶筋膜瓣并皮片移植法Medpor耳支架再造术

2.4.1 颞顶筋膜瓣的切取 Bosilj[17]等人最先使用沿颞浅动脉走行的“Y”形切口分离颞顶筋膜瓣。Helling等人提出了经内镜获取颞顶筋膜瓣的方法，只在头皮上做2-2.5 cm的横行切口，减少了手术时间并降低了疤痕、脱发的发生率。目前，首选的切口是横切，颞下入路到乳突入路，这样可以保留头皮。

按设计切口切开皮肤至毛囊下方，在头皮下组织深面、颞筋膜浅层平面分离，使皮下呈颗粒状脂肪外露为宜。注意分离颞浅筋膜瓣的层次必须正确，以确保颞浅筋膜瓣有足够的厚度，过浅易损伤毛囊，引起术后脱发；过深则易损伤颞筋膜浅面的血管，影响筋膜瓣的血供[15]。为确保皮瓣可完整覆盖Medpor耳支架，分离的颞浅筋膜瓣大小至少为11*11cm[17]，保留两侧筋膜血管蒂约2cm，备用。

2.4.2 皮片移植 通常，残耳皮肤和乳突区的皮肤可成为薄皮片，足够覆盖再造耳支架的外侧面，而残余创面取全厚或中厚皮片移植覆盖。常选择健侧耳后无毛发皮肤进行移植，由于耳后区域有自然阴影，术后移植皮片的色素沉着不易被察觉。在双侧耳畸形、缺损的病例中，常选择上臂内侧皮肤、下腹部皮肤、锁骨上颈部皮肤的全厚皮片进行移植。头皮刃厚皮片（成人0.5mm厚度、儿童0.4mm厚度）也可以作为一种移植选择，其优势是再造耳皮肤无瘢痕产生，缺点是约30%的患者出现再造耳回缩和囊肿形成。因此建议为I期手术的患者使用全厚皮片，II期手术的患者使用刃厚皮片[17]。皮片移植于筋膜瓣上后，应适度加压包扎，防止皮片下血肿的发生，有利于皮片成活。如压力过大，会导致筋膜瓣出现压迫性缺血，影响皮片成活，最终使支架外露。

2.5 耳后乳突区皮肤扩张法Medpor耳支架再造术

皮肤扩张器可置于耳后乳突皮肤或头皮皮肤下，术后定期注水扩张至预期的容量。3-5月后取出扩张器，使Medpor耳支架完全被皮肤覆盖。Fernandes[19]等人的研究表明，60毫升容量的皮肤扩张器扩张的皮肤可足够覆盖再造耳支架，无需切取颞浅筋膜瓣或移植皮片，减少了手术时间、降低了并发症的发生率，使再造耳更加自然美观。然而，扩张后的皮肤可能会因太薄而增加Medpor耳支架外露的风险。

2.6 Medpor耳支架的固定与残耳的处理

将Medpor耳支架固定于患侧乳突区深筋膜上，注意耳支架应稍前倾，以达到和健侧对称的耳颅角。残耳垂应尽量保留，使之形成自然的再造耳垂结构。剖开残耳垂组织瓣，将Medpor耳支架插入其中。残耳软骨仅保留用作耳屏的部分，以便加深患侧的耳甲腔。通过颞侧切口转移颞浅筋膜瓣，评估颞浅筋膜瓣的血运和存活能力。将颞浅筋膜瓣翻转覆盖Medpor耳支架，置入4mm引流管于支架与筋膜之间，术后持续负压吸引，使筋膜紧贴支架，以确保显现再造耳的形态。

3 并发症

植入Medpor支架全耳再造术的急性并发症包括血肿、感染[15]和皮瓣丢失。持续放置引流可避免血肿的发生。感染，通常是蜂窝织炎，与亚急性期的伤口裂开有关。皮瓣丢失通常在术后5-7天发生，治疗皮瓣丢失需要取出移植物、清除坏死皮瓣并植皮。待皮肤愈合后，可取同侧枕骨筋膜瓣或对侧颞顶皮瓣进行修复。

亚急性期并发症包括支架外露导致的细菌污染和感染。支架周围感染通常和支架外露有关，感染后支架周围会形成粘附性很强的生物膜，口服或静脉注射抗生素均无法穿透此生物膜[2]。治疗方案由支架外露的类型决定。干性外露，即已部分愈合且有血管覆盖的支架外露，可用翻转皮瓣治疗。湿性外露，即伤口开放且支架周围有细菌感染，则必须完整取出移植物。

支架周围一旦形成无菌生物膜，必须取出支架、清除肉芽组织并立即制作新的支架，以保护耳朵和软组织结构。Medpor支架周围一旦形成感染窦道应立即取出[2]。但因纤维血管组织与Medpor耳支架融合在一起，支架取出存在困难。且应等到周围组织化脓性感染和炎症完全消除后考虑再植。通过冲洗、清创及再植前对支架进行消毒，可以减少外露的发生。支架周围感染可导致术后抗生素疗程延长，并增加感染复发的风险。在亚急性期，支架被无菌生物膜和肉芽组织包裹，可以通过清创和局部翻转皮瓣进行治疗。因纤维血管网已嵌入支架中，小于1cm的支架外露可通过炎症反应进行二次愈合[2、15]。局部推进皮瓣或全层皮片移植可以覆盖外露支架，但如果没有足够的软组织长入Medpor支架，会导致覆盖的皮瓣或皮片移植失败[15]。此时，可通过颞顶筋膜皮瓣、颞深筋膜皮瓣或局部皮瓣来覆盖再造全耳的Medpor支架[20]。

长期并发症主要是支架断裂，一旦发生应立刻取出支架，并立即制作、植入新的支架。

如上覆皮瓣或移植皮片因外伤或压迫而受损，也可导致支架外露。既往实施过闭锁成形术的患者，支架暴露的风险更大，因乳突部皮肤瘢痕和血运灌注不良，从而降低局部皮瓣的存活能力。Romo[15]等和Cenzi[21]等报道了200余例应用Medpor支架的全耳再造术，其中并发症发生率为4 - 6%。两项研究的作者都发现，确保支架完全被皮瓣覆盖是预防感染和支架外露等急性并发症最重要的因素。

其他并发症包括再造耳的毛发生长和移植皮瓣原位的局灶性头皮脱发[17]。可用激光来去除再造耳的毛发。局灶性脱发与颞顶筋膜瓣获取过程中毛囊的损伤有关。全厚皮片移植，尤其是从腹部或腹股沟区获取的全厚皮片，与再造耳周围皮肤可能存在质地和颜色的明显差异[13、15]。

4 临床效果评价

因多孔聚乙烯的结构特性，整形外科医生可以根据患者健耳的解剖结构在术中进行雕刻，因此，应用Medpor支架的再造耳可达到与健耳的大小近乎相等。随着时间的推移，Medpor耳支架可能出现移位，近而再造耳与健耳对称性减低。耳支架也可能因创伤而断裂，尤其在高度活跃的患儿中断裂可能性更大。然而，随着时间的推移，与Medpor支架材料相关的并发症显著降低[17]。Bosilj[17]等人的应用颞顶筋膜瓣覆盖软组织改良技术，使Medpor支架全耳再造术后的支架外露率从44%下降到7.3%，支架断裂率也从25%下降到2.7%。在Hempel[22]等人的前瞻性研究中发现，通过问卷评估Medpor支架全耳再造患者术后的生活质量和满意度，75.6%的成年人和100%的患儿生活质量明显改善;72.7%的成年人和85%的患儿对再造耳的美学效果感到满意。然而，获得性耳廓缺损患者对再造耳美学效果的不满意率是先天性耳畸形患者的两倍。

5 展 望

植入Medpor支架的全耳再造术是替代传统自体肋软骨耳再造术的理想方法。Medpor是一种具有高耐久性、生物相容性、不可吸收性和最低反应性的材料，常用于颅面部重建手术。整形外科医生可应用Bosilj[17]提出的改良术式成功为3岁以上患儿实施植入Medpor支架的全耳再造术，且术后感染率和支架外露发生率较低。应用颞浅筋膜瓣和全厚皮片覆盖Medpor耳支架，增强了软组织覆盖率，降低并发症发生率。植入Medpor支架的全耳再造术因其良好的美容效果、较低的并发症发生率和较短的术后恢复时间，在全耳再造中越来越受欢迎。已有整形外科医生认为植入Medpor支架的全耳再造术是治疗儿童小耳畸形的金标准。