超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞对下肢手术呼吸功能及应激反应的影响

蔡兴涛 石伟 董心童

【摘要】 目的：分析超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞对下肢手术呼吸功能及应激反应的影响。方法：回顾性分析2016年2月-2018年3月本院收治的下肢手术患者80例的临床资料。依据其麻醉方式将其分为对照组（接受硬膜外麻醉）和研究组（接受超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞麻醉），各40例。比较两组麻醉前（t0）、麻醉时（t1）的呼吸功能指标（Cst、Ppeak、RAW）以及t0、t1、麻醉后0.5 h（t2）、术后0.5 h（t3）、术后24 h（t4）的应激反应指标（去甲肾上腺素、肾上腺素、血糖、皮质醇）。结果：t1时，研究组Cst高于对照组，Ppeak、RAW均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;t1、t2、t3时，研究组数据变化幅度较对照组小，去甲肾上腺素、肾上腺素、血糖水平均低于对照组（P<0.05），但两组皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：建议临床制定下肢手术方案时可考虑采用超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞，患者呼吸功能受影响和应激反应均较小，值得推广。

【关键词】 超声; 下肢手术; 应激反应; 呼吸功能; “三叶草”视角下腰丛神经阻滞; 麻醉

【Abstract】 Objective：To analyze the influence of lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective for respiratory function and stress response in lower extremity surgery.Method：The clinical data of 80 patients with lower extremity surgery admitted to our hospital from February 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed.According to the anesthesia method，they were divided into control group（epidural anesthesia）and study group（lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective），40 cases in each group.The respiratory function indexes（Cst，Ppeak，RAW）before anesthesia（t0）and at anesthesia（t1）and the stress response indicators（norepinephrine，adrenaline，blood sugar，cortisol）of t0，t1，after anesthesia 0.5 h（t2），after operation 0.5 h（t3），after operation（t4）24 h between two groups were compared.Result：At t1，the Cst of study group was higher than that of control group，and the Ppeak and RAW of study group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.At t1，t2 and t3，the change range of data in study group were smaller than those of control group，the levels of norepinephrine，adrenaline and blood sugar in study group were lower than those of control group（P<0.05），but the levels of cortisol in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：It is suggested that lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective should be considered when making the operation plan of lower extremity，which the respiratory function and stress response of patients are small，thus it is worth promoting.

【Key words】 Ultrasound; Lower extremity surgery; Stress response; Respiratory function; Lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective; Anesthesia

First-authors address：Shenzhen Peoples Hospital，Shenzhen 518001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.005

近年來，老年人群骨折发生率逐年攀升，现治疗骨折的主要方式为手术，手术所存在的创伤刺激性可增高体重、儿茶酚胺、皮质醇等指标，机体代谢异常，降低患者对麻醉和手术的耐受性[1]。所以，为确保手术顺利进行，需选择具有术后恢复速度快、对全身影响小、麻醉效果确切等特征的麻醉方式。近年来，硬膜外麻醉在下肢手术中应用频率较高，但其麻醉操作具有盲目性和风险性[2-3]，得不到临床认可和肯定，而超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞在下肢手术麻醉中取得了突破性进展。为此，本研究针对2016年2月-2018年3月本院收治的80例下肢手术患者进行分组，重点讨论超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞的优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月-2018年3月本院收治的下肢手术患者80例的临床资料。

（1）纳入标准：①患者均满足手术指征;②患者与其家属均知情并自愿接受此次诊治方案和麻醉方案;③纳入研究前未接受过其他方式治疗。

（2）排除标准：①精神、智力障碍者;②肝肾、心肺功能异常者;③凝血功能异常者;④合并周围神经性病变者;⑤麻醉药物禁忌证或过敏史者;⑥中途脱落研究者。依据其麻醉方式将其分为对照组和研究组，各40例。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 80例患者术前8 h均禁食物和水。（1）对照组接受硬膜外麻醉，侧卧位，成功穿刺后，平卧，注射1%利多卡因（生产厂家：武汉健民药业集团十堰康迪制药有限公司，批准文号：国药准字H42021839，药品特性：化学药品，规格：5 mL︰0.1 g）3 mL，观察状况，如是否发生不良反应、麻醉效果等，5 min后注入0.5%罗哌卡因（生产厂家：阿斯利康股份有限公司，批准文号：进口药品注册证号H20100104，药品特性：化学药品，规格：10 mL︰100 mg）12～15 mL，控制麻醉平面低于T10平面。若发生低血压症状则调整输液速度，仍未得到明显缓解则注射麻黄碱（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412，药品特性：化学药品，规格：1 mL︰30 mg）6 mg。术中出现心动过缓，则注入阿托品（生产厂家：贵州光正制药有限责任公司，批准文号：国药准字H52020801，药品特性：化学药品，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。（2）研究组接受超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞，心电监护，建立并开放静脉通道，静脉注射丙泊酚（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号：国药准字J20110057，药品特性：化学药品，规格：50 mL︰0.5 g）3 mg/kg、芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，药品特性：化学药品，规格：2 mL︰0.1 mg）1 μg/kg，见效后插入喉罩，给予吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，药品特性：化学药品，规格：120 mL）1.5%，维持麻醉效果。患者取膝胸侧卧位，将麻醉侧朝上，确定L4旁4 cm位置为穿刺点，用低频探头平扫腰间髂前上棘头侧。清晰显示腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌，移动探头到背侧位置，清晰显示腰方肌延伸到腹横肌腱膜，把L4顶端腱膜部分插入到腰方肌内，倾斜探头至尾侧方向，可观察到L4横突和椎体。超声屏幕显示，横突前为腰大肌、横突后为竖脊肌、横突上方为腰方肌，此时超声解剖图呈“三叶草”图案[4-6]。明确腰丛神经位置后，倾斜探头到头侧，探查腰大肌肾区血流图。在L4间隙旁开3～4 cm位置和超声引导下进针，确保针尖至L3神经根旁位置，并辅以神经刺激器确定。缓慢注射0.2%罗哌卡因25 mL，观察药物扩散状况。置管到腰丛神经，并留置4 cm，回抽無血，确认畅通，固定导管，以便术后用盐酸罗哌卡因进行镇痛。

1.3 观察指标 （1）麻醉前（t0）、麻醉时（t1）测定其呼吸力学指标，包含静态顺应性（Cst）、气道阻力（RAW）、气道峰压（Ppeak），取平均值。（2）t0、t1、麻醉后0.5 h（t2）、术后0.5 h（t3）、术后24 h（t4）时均抽取其静脉血液3 mL，用反射免疫法测定其肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖、皮质醇等应激反应指标，并比较。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男24例，女16例;年龄46～75岁，平均（60.8±1.2）岁;ASA分级：Ⅲ～Ⅳ级12例，Ⅰ～Ⅱ级28例;合并高血压12例，合并糖尿病11例。研究组男25例，女15例;年龄45～76岁，平均（60.9±1.1）岁;ASA分级：Ⅲ～Ⅳ级13例，Ⅰ～Ⅱ级27例;合并高血压11例，合并糖尿病12例。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组呼吸功能指标比较 t0时，两组各项呼吸功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;t1时，研究组Cst高于对照组，Ppeak、RAW均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组应激反应指标比较 t0、t4时，两组各项应激反应指标比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;t1、t2、t3时，研究组数据变化幅度较对照组小，去甲肾上腺素、肾上腺素、血糖水平均低于对照组（P<0.05），但两组皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

近年来，下肢手术多采用连续硬膜外墙阻滞麻醉方式[7-8]，其优势为麻醉效果确切、见效快等。加以若老年患者合并脊柱弯曲、脊柱韧带钙化等状况，硬膜外穿刺难度较大。且因椎管间隙狭窄对局部麻醉药物扩散有加速作用[9-10]，增高麻醉平面，影响血流动力学。针对合并冠心病、高血压等疾病者，血流动力学指标紊乱，特别是低血压症状，会直接造成心肌缺乏供血，严重者会发生心肌缺血。

近年来，腰丛神经阻滞麻醉在下肢手术中得到广泛应用。超声引导下，腰丛神经阻滞方式具有多种性，但此类方式多将超声探头放在背部位置，做纵向或横向扫描神经丛。虽超声引导下，麻醉医师可直视神经阻滞，仍然无法将并发症风险降至0[11-13]。本研究中共纳入80例下肢手术患者分组讨论，结果显示，t1时研究组Cst高于对照组，Ppeak、RAW均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;t1、t2、t3时，研究组数据变化幅度较对照组小，去甲肾上腺素、肾上腺素、血糖水平均低于对照组（P<0.05），但两组皮质醇水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结果说明研究组呼吸功能、应激反应均优于对照组，提示超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞更具应用优势。超声引导下所获得的腰丛神经图像比臂丛神经、股神经图像模糊[14-15]，原因为腰丛神经未在皮下表面组织，需采用低频探头，但低频探头的图像分辨率不高，显示深处组织的清晰度不够。特别是小儿神经丛较为表浅，皮下至肾脏、腹腔的距离短小，所以，在实施腰丛神经阻滞时，需谨慎小心。而“三叶草”方式可将腰丛神经和附近结构组织清晰显示出[16-17]。将超声探头放置在腰侧位置进行扫描，压迫该处软组织，缩短至靶神经之间的长度，所得图像更为清晰。进针方法为垂直超声束，可明显提升超声图像质量，清晰状况下明确腰大肌位置，超声直视下保持针尖至腹腔脏器的距离为腰大肌横经距离[18-19]，明显降低误穿危险性。且“三叶草”方式在超声屏幕上显示出“三叶草”图像后，可明确观察腰大肌肾血流图像[20]，操作时避开肾脏，以免损伤肾脏，降低并发症。

综上所述，建议临床制定下肢手术方案时可考虑采用超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞，患者呼吸功能受影响和应激反应均较小，值得推广。

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（收稿日期：2018-09-26） （本文编辑：董悦）