亚临床甲状腺功能减退症对2型糖尿病患者的代谢指标及慢性并发症的影响

黎雅清 张家俊 林健才

【摘要】 目的：探討亚临床甲状腺功能减退症对2型糖尿病患者的代谢指标及慢性并发症的影响。方法：选取2015年9月-2017年9月在本院内分泌科住院的2型糖尿病患者1 037例，按是否合并亚临床甲减分为亚甲减组100例，其余按入院先后顺序排序隔个抽取其中的450例纳入糖尿病组，对比两组患者的临床资料及慢性并发症的发病率。结果：（1）2型糖尿病合并亚临床甲减的患病率为9.64%，女性高于男性（59% vs 41%，P<0.05）。（2）亚甲减组患者的年龄为（60.02±15.37）岁、收缩压（146.00±23.00）mm Hg、LDL水平（3.25±1.62）mmol/L、随机尿UACR（56.86±25.11）mg/g、24 h尿蛋白定量（592.52±251.13）mg/24 h均明显高于糖尿病组的（56.67±13.07）岁、（131.00±20.99）mm Hg、（2.76±1.13）mmol/L、（27.67±13.12）mg/g、（246.16±112.76）mg/24 h，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。HDL水平为（1.12±0.37）mmol/L明显低于糖尿病组的（1.28±0.60）mmol/l，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（3）亚甲减组患者的糖尿病视网膜病变率26.00%、糖尿病肾病率34.00%、糖尿病周围神经病变率56.00%均高于糖尿病组21.10%、21.56%、39.10%，但两组的糖尿病视网膜病变率比较差异无统计学意义（P>0.05），而糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的外周动脉硬化病变率比较差异有统计学意义（P<0.05），亚甲减组中颈动脉3级病变率高于糖尿病组（11.0% vs 4.4%，P<0.05），而下肢动脉1级病变（正常）高于糖尿病组（26.0% vs 10.7%，P<0.05）。结论：亚临床甲减对2型糖尿病患者的血压、血脂等产生不良影响，并会增加糖尿病肾病、糖尿病周围神经发生率，加重颈动脉硬化程度。

【关键词】 亚临床甲状腺功能减退症; 2型糖尿病; 糖脂代谢; 微血管并发症; 大血管并发症

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of subclinical hypothyroidism on metabolic parameters and chronic complications in patients with type 2 diabetes mellitus.Method：A total of 1037 patients with type 2 diabetes mellitus who were admitted to the Department of Endocrinology from September 2015 to September 2017 were selected. According to whether or not the subclinical hypothyroidism，100 cases were classified into subclinical hypothyroidism group，the rest were selected according to the order of admission. Among which，450 patients were included in the diabetes group. The clinical data and the incidence of chronic complications were compared between the two groups.Result：（1）The prevalence of subclinical hypothyroidism in type 2 diabetes mellitus was 9.64%. The prevalence of subclinical hypothyroidism in women was higher than that in men（59% vs 41%，P<0.05）.（2）In the hypothyroidism group，age（60.02±15.37）years old，systolic blood pressure（146.00±23.00）mmHg，LDL level（3.25±1.62）mmol/L，UACR（56.86±25.11）mg/g，24-hour urinary protein quantification（592.52±251.13）mg/24 h，which were significantly higher than that in diabetes group（56.67±13.07）years old，（131±20.99）mm Hg，（2.76±1.13）mmol/L，（27.67±13.12）mg/g，（246.16±112.76）mg/24 h），there were significant differences between the two groups（P<0.05）.The level of HDL was（1.12±0.37）mmol/L，which was significantly lower than that of diabetes mellitus（1.28±0.60）mmol/L，and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）.（3）The rates of diabetic retinopathy，diabetic nephropathy and diabetic peripheral neuropathy in the hypothyroidism group were 26.00%，34.00% and 56.00% higher than those in the diabetic group（21.10%，21.56% and 39.10%），but there was no significant difference in the rates of diabetic retinopathy between the two groups（P>0.05），while there was significant difference in the rates of diabetic nephropathy and diabetic peripheral neuropathy between the two groups（P<0.05）.The incidence of peripheral arteriosclerosis was significantly higher in hypothyroidism group than in diabetes group（11.0% vs 4.4%，P<0.05），while the incidence of lower extremity arteriosclerosis was higher in hypothyroidism group（26.0% vs 10.7%，P<0.05）than in diabetes group（26.0% vs 10.7%，P<0.05）.Conclusion：Subclinical hypothyroidism has adverse effects on blood pressure and blood lipids in patients with T2DM.And it will also increase the incidence of diabetic nephropathy and diabetic peripheral neuropathy，aggravate the degree of carotid atherosclerosis.

【Key words】 Subclinical hypothyroidism; Type 2 diabetes mellitus; Glucose and lipid metabolism; Microvascular complications; Macrovascular complications

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529103，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.011

糖尿病和甲状腺疾病是内分泌系统中最常见的两种疾病。近年来研究发现糖尿病患者合并甲状腺功能异常的发病率高为12.5%～51.6%[1]，其中以亚临床甲状腺功能减退症（简称亚临床甲减）最常见[2-4]。目前国内外研究结果表明，亚临床甲减可能对糖尿病患者的胰岛素敏感性、脂肪代谢及慢性并发症的发病率等产生较大的影响，但其结论仍存在争议。因此，本研究通过分析2型糖尿病合并亚临床甲减患者的临床资料及慢性并发症的发病情况，从而进一步探讨亚临床甲减对2型糖尿病的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月-2017年9月在本院內分泌科住院的2型糖尿病患者1 037例，其中合并亚临床甲减的患者共100例，男41例，女59例，平均年龄（60.12±15.37）岁，全部纳入亚甲减组;其余无合并亚临床甲减的患者937例，按入院先后顺序排序，隔个抽取其中的450例，男238例，女212例，平均年龄（56.68±13.07）岁，纳入糖尿病组。本研究经过医院伦理委员会批准，且入选患者均签署知情同意书。排除标准：有严重急性并发症、严重肝肾疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、中枢性甲亢、继发性甲减、使用影响甲状腺药物的患者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 记录患者姓名、年龄、性别、身高、体重、血压、糖尿病并发症的相关临床症状及体征。

1.2.2 实验室指标测定 两组患者均空腹抽取静脉血，应用日立7600全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA），留随机尿和24 h尿查随机尿UACR和24 h尿蛋白;应用爱科来HA-8180糖化血红蛋白分析仪，高效液相色谱法检测糖化血红蛋白（HBA1c）;应用德国拜耳公司的全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒以化学发光免疫分析法测定总三碘甲腺原氨酸（TT3）、总四碘甲腺原氨酸（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。

1.2.3 亚临床甲减诊断标准 血清促甲状腺激素（TSH）>4.0 mU/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平在正常范围内，并排除既往有甲状腺疾病及使用影响甲状腺功能的药物者。

1.2.4 糖尿病及其慢性并发症诊断标准 （1）糖尿病：根据世界卫生组织1999年诊断标准。（2）采用中华医学会糖尿病学分会糖尿病学分会2017年中国2型糖尿病防治指南的糖尿病并发症诊断标准[5]。糖尿病肾病（DN）：随机尿UACR≥30 mg/g或24 h尿白蛋白定量≥500 mg，排除感染、显著高血压、剧烈运动等其他影响因素。糖尿病周围神经病变（DNP）：有临床症状者（疼痛、麻木、感觉异常等），5项检查（踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常;无临床症状者;5项检查中任2项异常，并排除其他原因引起者。糖尿病视网膜病变（DR）：眼底检查表现为微血管瘤、视网膜内出血、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血。外周动脉病变：颈动脉及下肢动脉血管超声示内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄或闭塞。根据动脉粥样硬化程度分级，1级：无动脉粥样硬化;2级：动脉内-中膜增厚，动脉斑块形成，但未造成明显狭窄（动脉直径狭窄率<20%）;3级：动脉直径狭窄≥20%[6]。以最重侧分级作为最终分级。

1.2.5 观察指标 比较两组患者的临床资料及实验室指标，并比较两组患者的糖尿病视网膜病变率、糖尿病肾病率、糖尿病周围神经病变率和外周动脉不同程度硬化病变率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用率（%）表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 2型糖尿病患者中亚临床甲减的患病率 1 037例2型糖尿病患者中，合并亚临床甲减共100例，总患病率为9.64%，其中男41例，女59例，女性显著高于男性（P<0.05）。

2.2 两组临床资料及实验室指标比较 亚甲减组患者的年龄、收缩压、随机尿UACR、24 h尿蛋白定量均明显高于糖尿病组（P<0.05）。HDL水平明显低于糖尿病组（P<0.05）。两组BMI、舒张压、FBG、PPG、HbA1c、CHOL、TG、UA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组微血管并发症比较 亚甲减组患者合并糖尿病肾病（DN）、周围神经病变（DNP）的发病率显著高于糖尿病组（P<0.01），而两组糖尿病视网膜病变（DR）发病率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组外周动脉不同硬化程度病变率比较 亚甲减组中，颈动脉3级病变率高于糖尿病组（P<0.05），而下肢动脉1级病变（正常）高于糖尿病组下（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前国内外研究结果显示，2型糖尿病合并甲状腺功能异常者以亚临床甲减的发病率最高，可高达8.00%～36.11%[2，7-10]。本研究结果显示，2型糖尿病合并亚临床甲减的发病率为9.64%，且女性明显高于男性[4，11]，年长者多见[8，12]。这考虑与女性雌激素水平随着年龄的增长而分泌减少，从而对下丘脑-垂体轴的负反馈作用减弱导致TSH升高可能。

甲状腺激素是参与人体产能及糖脂代谢的重要激素。有研究显示，TSH水平与BMI呈正相关，随着TSH水平的升高，超重/肥胖的比例也随之增加[13，17]。本研究结果显示，亚甲减组患者与糖尿病组BMI水平无统计学差异，考虑与本组患者TSH水平多在4～10 mIU/L，对患者基础代谢率影响较少所致。国内多个研究结果发现2型糖尿病合并亚临床甲减患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均明显低于甲状腺功能正常的2型糖尿病患者，且上述指标与TSH水平呈负相关[14]，这考虑与甲状腺激素水平降低，胰岛素降解减慢，增加胰岛素敏感性及减少肠道葡萄糖吸收等相关。本研究结果也显示亚临床甲减组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白值均低于糖尿病组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。临床研究资料证实，亚临床甲减患者血脂谱的改变与临床甲减相似，包括TC、TG、LDL的增高，HDL的降低[14-15]。本研究結果中也发现亚临床甲减组患者的HDL降低，LDL升高，差异有统计学意义（P<0.05）。

多项研究提示亚临床甲减可增加高血压的患病风险，TSH水平与血压呈正相关[16-17]。本研究中，亚甲减组患者收缩压显著高于糖尿病组，与上述结论一致。现有的研究结论提示亚临床甲减参与了糖尿病微血管并发症的发生、发展，并与糖尿病肾病的关系较为明确。大多数观点认为，2型糖尿病合并亚临床甲减者糖尿病肾病的发生风险升高，亚临床甲减可增加尿蛋白排泄率，是糖尿病肾病的独立危险因素[18-21]，而亚临床甲减与糖尿病视网膜病变的关系目前尚存争议。有研究认为两者无明显关系[21-22]，也有研究认为亚临床甲减与糖尿病视网膜病变的相关性存在种族差异，中、韩等亚洲人群存在一定的相关性，而白种人无明显相关性[23-25]。本研究中发现，亚甲减组患者随机尿UACR值及24 h尿蛋白水平均高于糖尿病组，糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变的发病率也高于糖尿病组，而糖尿病视网膜病变的发病率在两组中无差异，这提示甲状腺激素对微血管并发症的影响不尽相同，其作用机理仍有待深入研究。

亚临床甲减可通过影响血脂代谢、炎症反应、凝血纤溶系统以及损伤内皮细胞功能等加速动脉粥样硬化的发生。多数研究认为亚临床甲减是冠心病的独立危险因素[26]。而亚临床甲减对外周动脉疾病的影响仍未明确，本研究通过对2型糖尿病合并亚临床甲减患者在颈动脉及下肢动脉不同硬化程度病变的发病率的分析发现，亚甲减组患者颈动脉硬化严重程度高于糖尿病组，而下肢动脉病变中无类似表现[27]，提示亚临床甲减对不同部位的大血管的硬化程度的影响不尽相同，表现为对颈动脉粥样硬化程度严重于下肢动脉，其发生机制仍需进一步探讨。

综上所述，2型糖尿病合并亚临床甲减以老年多见，女性为主。亚临床甲减会加重糖尿病患者的糖脂代谢异常，增加尿蛋白排泄，对糖尿病微血管及大血管并发症均有不同程度的影响，故需重视老年糖尿病患者的亚临床甲减的筛查及防治。

参考文献

[1] Palma C，Pavesi M，Nogueira V G，et al.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with diabetes mellitus[J].Diabetology and Metabolic Syndrome，2013，5（1）：58.

[2]王海燕.2型糖尿病患者甲状腺功能异常的相关因素分析[J].中国医药导报，2017，14（3）：80-83.

[3] Vergara P C，Marco P，Guedes N V，et al.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with diabetes mellitus[J].Diabetology & Metabolic Syndrome，2013，5（1）：58.

[4]闵佳.2型糖尿病合并甲状腺功能异常患者的临床诊疗分析[J].中国农村卫生，2017（4）：30-31.

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.

[6]刘珊，周翔海，胡萍，等.2型糖尿病患者颈动脉和下肢动脉粥样硬化分级与心脑血管疾病关系的研究[J].中华内分泌代谢杂志，2016，32（12）：989-994.

[7]苏咏明，黄萍，傅明捷，等.老年2型糖尿病患者合并甲状腺疾病的436例回顾性分析[J].中国医药导报，2012，9（7）：25-27.

[8]陈晓蕾，田林玉，张建伟，等.2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的临床特征[J].中国糖尿病杂志，2016，24（10）：923-927.

[9]张雪杨.2型糖尿病患者合并甲状腺疾病的临床调查[J].医学与哲学，2015，36（10）：39-41.

[10] Yang G R，Yang J K，Zhang L，et al.Association between subclinical hypothyroidism and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients：a case-control study[J].Tohoku J Exp Med，2010，222（4）：303-310.

[11]张志永，张喜平.糖尿病病人患甲状腺疾病的相关因素分析[J].内蒙古医科大学学报，2016，38（4）：346-348.

[12]王伟，张金萍，崔莲，等.2型糖尿病患者甲状腺激素水平的变化情况及影响因素分析[J].中国糖尿病杂志，2014，22（6）：514-516.

[13] Zhang J，Sun H，Chen L，et al.Relationship between serum TSH level with obesity and NAFLD in euthyroid subjects[J].华中科技大学学报（医学英德文版），2012，32（1）：47-52.

[14]刘彬，刘海英，沈先俊.甲状腺激素与糖尿病患者的血脂、血糖代谢的临床相关性分析[J].标记免疫分析与临床，2017，24（5）：550-553.

[15]刘彩娟，黄锡藩，杨俊锋.2型糖尿病并不同水平血清TSH亚临床甲状腺功能减退患者的临床特点及高血清TSH水平对患者的影响[J].中国当代医药，2017，24（8）：56-58.

[16]申忠琴，王青，李海英，等.亚临床甲减与初诊2型糖尿病患者血压的相关性研究[J].贵阳中医学院学报，2014，36（5）：80-82.

[17]李全玉，任秀莲，苏恒，等.合并亚临床甲减的2型糖尿病患者临床及生化特征分析[J].昆明医科大学学报，2013，34（9）：66-68.

[18]吴景程，李晓华，彭永德，等.2型糖尿病患者中亚临床甲状腺功能减退症与糖尿病血管并发症关系的研究[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26（4）：304-306.

[19]周劲梅，王绘.2型糖尿病患者亚临床甲状腺功能减退症与血管并发症关系的研究[J].医学综述，2013，19（23）：4383-4384.

[20] Yasuda T，Kaneto A.Subclinical hypothyroidism is independently associated with albuminuria in people with type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract，2011，94（3）：e75-e77.

[21]勒丽娟，兰丽珍，刘小琪.亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病病人微血管并发症的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（4）：425-427.

[22]张莹，纪立农.住院2型糖尿病患者血清促甲状腺激素水平与糖尿病视力受损风险的关系[J].现代中西医结合杂志，2013，22（36）：4000-4002.

[23] Ramis J N，Artigas C F，Santiago M A，et al.Is there a relationship between TSH levels and diabetic retinopathy in the Caucasian population[J].Diabetes Res Clin Pract，2012，97（3）：e45-e47.

[24] Kim B Y，Kim C H，Jung C H，et al.Association between subclinical hypothyroidism and severe diabetic retinopathy in Korean patients with type 2 diabetes[J].Endocr J，2011，58（12）：1065-1070.

[25] Yang G R，Yang J K，Zhang L，et al.Association between subclinical hypothyroidism and proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients：A case-control study[J].Tohoku J Exp Med，2010，222（4）：303-310.

[26]張冬磊，徐援，王广，等.2型糖尿病合并冠心病与亚临床甲状腺功能减退症的关系[J].中国医药导报，2015，12（9）：77-80.

[27]张新，王刚，蔡华，等.2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退对糖尿病血管并发症的影响[J].中国医师进修杂志，2015，38（8）：576-579.

（收稿日期：2018-10-23） （本文编辑：周亚杰）