两种阴道成形术的疗效及身体形象改变的分析

夏小飞　王鲁文　高桂香　侯亚楠　宋易坤　李洁　胡琳

【摘要】 目的：探讨腹腔镜下腹膜代阴道成形术及腹式回肠代阴道成形术的疗效及身体形象改变评价。方法：选取2012年1月-2017年1月本院妇科收治的先天性无阴道患者73例。根据手术方式不同，分为回肠组（腹式回肠代阴道成形术）38例和腹膜组（腹腔镜下腹膜代阴道成形术）35例。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间，以及治疗前治疗后女性性功能指数（FSFI）以及女性自我形象评价量表（MBIS）。结果：回肠组手术时间短于腹膜组，术后住院及术后肛门排气时间均长于腹膜组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组FSFI各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组MBIS评分均低于治疗前，且腹膜组MBIS评分低于回肠组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：两种手术方式均可改善先天性无阴道患者的性生活质量及自我形象评价，但腹腔镜手术因其创伤小而在临床广泛应用，且腹腔镜下腹膜代阴道成形术患者对自我形象的评价更高。

【关键词】 先天性无阴道; 阴道成形术; 腹腔镜; 女性性功能指数量表; 身体形象

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic peritoneal vaginoplasty and abdominal ileal vaginoplasty and to evaluate the changes of body image.Method：A total of 73 patients with congenital absence of vagina in our hospital from January 2012 to January 2017 were selected.According to the different surgical methods，they were divided into 38 cases of ileum group（abdominal ileal vaginoplasty）and 35 cases of peritoneum group（laparoscopic peritoneal vaginoplasty）.The operation time，intraoperative bleeding volume，hospital stay，anal exhaust time，FSFI and MBIS before and after treatment between two groups were compared.Result：The operation time of ileum group was shorter than that of peritoneum group，and the time of hospitalization and anal exhaust after operation were longer than those of peritoneum group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But the intraoperative bleeding volume in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The each score of FSFI and total scores in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the MBIS scores in two groups were lower than those of before treatment，and MBIS scores in peritoneal group were lower than those of ileum group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Both methods can improve the quality of sexual life and self-image evaluation of patients with congenital absence of vagina，but laparoscopic surgery is widely used in clinic because of its small trauma，and laparoscopic peritoneal vaginoplasty patients have higher self-image evaluation.

【Key words】 Congenital absence of vagina; Vaginoplasty; Laparoscope; Female sexual function index questionnaire; Body image

First-authors address：Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.018

先天性無阴道是由于双侧副中肾管发育不全或尾端发育不良所致，以MRKH综合征（Mayer-rokitansky-kustner-hauser syndrome，MRKH）最常见[1]。患者主要表现为原发性闭经和性交困难，一般具有正常的卵巢功能和女性第二性征，染色体核型为女性核型46XX，发病率为1/4 000～1/5 000[2]。先天性无阴道患者的治疗目的就是建立一个新的阴道，来满足患者的性生活需要。该疾病的治疗方法主要包括非手术法和手术法治疗，目前国际上认为非手术治疗是应积极尝试的一线方案，即以Frank法为代表的顶压扩张法[3]，而阴道成形术已开展近200余年，手术的方式发展了20余种。本文主要就本院开展的腹式回肠代阴道成形术及腹腔镜下腹膜代阴道成形术进行研究讨论[4]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2017年1月本院妇科收治的先天性无阴道患者73例。（1）纳入标准：经妇科检查及相关影像学检查均确诊为先天性无阴道，术前与患者及家属沟通手术方式的相关利弊，患者及家属经慎重考虑后选择相应的治疗方案，术后均有性生活，且具有完整的病例资料以及愿意配合随访。（2）排除标准：术后无性生活的患者、合并其他疾病同时手术者、未能配合随访者[5]。根据手术方式不同，分为回肠组（腹式回肠代阴道成形术）38例和腹膜组（腹腔镜下腹膜代阴道成形术）35例。该研究经伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）手术适应证：先天性无阴道患者，有性生活需求或有手术要求的患者[6]。（2）术前准备：术前完善心电图、三大常规、肝肾功能等基本检查，患者术前3 d进行肠道准备，予以会阴擦洗以及预防性使用抗生素。（3）手术方法。①回肠组：患者取膀胱截石位，阴道手术和腹部手术同时进行，在回盲部上端取回肠段长10～15 cm，在阴道前庭黏膜部做一弧形切口，锐性加钝性分离尿道膀胱直肠间隙形成一人工腔穴近腹膜处，深约7 cm，容两指，穿透盆腔腹膜，顺肠系膜血管方向将截取肠段近端留置腹腔，将游离回肠袢远端拉入至人工阴道洞穴内，检查打开肠袢远端，用可吸收缝线将肠袢远端与阴道前庭隐窝洞穴处皮肤黏膜间断缝合，形成人工阴道口，肠袢近端游离于腹腔呈闭合型[7]。②腹膜组：患者取膀胱截石位麻醉后，首先在患者阴道庭有凹陷处做弧形切口4～5 cm，准确迅速分离尿道膀胱、直肠间隙，给人工阴道洞穴留有3～4指宽，于膀胱和直肠间腹膜皱襞上中间作横切口4～5 cm，以能牵引人工阴道口为标准由切口向四周游离腹膜面，然后通过盆腔腹膜牵引腹膜到人工造穴口外，缝合其与前庭膜切口处，最后将膀胱顶部、输卵管系膜、直肠腹膜采用间断缝合法连续缝两层[8]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察两组手术时间、术中出血量、术后住院时间，术后排气时间。（2）应用女性性功能指数量表（FSFI）对两组治疗后1年性生活质量进行评估[9]。国内已有研究应用FSFI中文版对女性性功能状况调查研究的可信度进行了评估，该量表可以很好地反映中国女性性功能障碍患者的性功能状况[10]，量表主要涉及性欲望、性唤醒、阴道润滑度、性高潮、性交满意度及性交疼痛等6个方面，总分30～36分为性功能优秀，23～29分为良好，23分以下则为差。（3）采用简体中文版改良女性自我形象评价量表（MBIS）作为有效量表来衡量MAKH综合征患者治疗前、治疗后1年自我身体形象的评价[11]。该量表共有8个问题，每个问题有4个选项，即无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分），总分0～24分，总分越高者自我评价越低。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 回肠组患者平均年龄（23.63±3.50）岁;已婚6例，未婚32例。腹膜组患者平均年龄（24.63±3.50）岁;已婚8例，未婚27例。两组第二性征均正常，染色体数为46XX，术前查性激素水平正常，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关情况比较 两组手术均成功，回肠组手术时间短于腹膜组，术后住院及术后肛门排气时间均长于腹膜组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组性生活质量评分比较 两组性欲望、性唤起、性高潮、阴道润滑、性满意度、性交痛、总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后MBIS评分比较 治疗前，两组MBIS比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组MBIS评分均低于治疗前，且腹膜组MBIS评分低于回肠组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

先天性无阴道患者的发病机制目前尚不明确，在解剖学上表现为单个或双侧实性始基子宫结节，往往因为婚后性生活困难而到医院就诊;少部分合并有功能内膜但发育不良，会出现周期性下腹痛，这些患者一般发现较早[12]。同时研究过程中发现有些患者合并有泌尿系统发育异常，如异位肾。在妇科检查过程中发现部分患者具有0.5～2.0 cm阴道盲端，这种情况尤其见于婚后有性生活史的患者，该资料再次说明阴道扩张法确实为先天性无阴道的一种有效治疗方法，但不一定会达到阴道理想长度和宽度。经研究发现，人工阴道形成术在满足患者生理需求的同时，也能够缓解患者的心理压力。随着医疗技术水平的发展，腹腔镜手术以其微创等特点在临床得到广泛应用，所以本研究将腹式回肠代阴道成形术和腹腔镜下腹膜代阴道成形术的疗效、性生活质量以及自我形象的评价进行比较。

本研究结果显示，两组手术均成功，回肠组手术时间短于腹膜组，术后住院及术后肛门排气时间均长于腹膜组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），且资料统计过程中发现回肠组患者术后发热率明显高于腹膜组，术后随访过程中患者反映回肠阴道形成术阴道分泌物较多。研究发现，腹膜作为人体重要组织，具有润滑、柔软有弹性的特点，与正常阴道黏膜极为相似，可鳞状上皮化，挛缩小。腹腔镜下腹膜代阴道成形术后阴道分泌正常，无异味产生，适宜在临床上应用[13]。腹腔鏡手术视野更加开阔，因此医师的操作可明显减少对其他组织和器官的干扰，因此术后患者的创伤和黏膜粘连情况明显小于传统手术，通过腹腔镜，手术引起的瘢痕较小，患者阴道外部修复良好，对于患者后期的生活影响在最大可能上降到了最低，患者满意度较高[14]，单孔腹腔镜手术逐渐成为微创手术未来的发展趋势[15]。近年来本院也陆续开展单孔腹腔镜手术，其因切口位置隐蔽而被诸多未婚女性接受，殷丽丽等[16]研究显示，单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道上是可行的。

本研究患者术后先后均开始有性生活，两组性欲望、性唤起、性高潮、阴道润滑、性满意度、性交痛、总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示患者性生活质量均良好，但是在初期同房过程中可能有不同程度的疼痛，研究发现，术后规律性生活是阴道形成术后的保护因素[17]。先天性无阴道患者容易出现心理问题，如对自尊心及自我形象的否定等，国外许多研究均推荐先天性无阴道患者进行心理辅导，近年来朱兰教授对改良自我形象评价量表（MBIS评分）简体中文版在MRKH綜合征患者中应用的信度和效度进行分析，表明可作为有效量表来衡量MAKH综合征患者自我形象的评价。MBIS评分常用于先天性发育异常或创伤所致的畸形、整形、肿瘤患者的身体形象评估，身体形象评价不满意者通常会引起焦虑、抑郁等负面心理，从而严重影响生活质量[18]。本研究结果显示，治疗后，两组MBIS评分均低于治疗前，且腹膜组MBIS评分低于回肠组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示阴道形成术可改善女性自我形象，我国也有研究显示适当的心理辅导可以提高患者自信。

对于一些患者来说，在性生活得到改善的同时，也期待能孕育属于自己的孩子，理论上可通过代孕技术或子宫移植完成生育计划[19]。近年来，进行子宫移植来解决MRKH患者的生殖课题被逐渐开展，张帅等[20]就子宫移植的发展历史进行探讨。

综上所述，两种手术方式均可改善先天性无阴道患者的性生活质量及自我形象评价，但腹腔镜手术因其创伤小而在临床广泛应用，且腹腔镜下腹膜代阴道成形术患者对自我形象的评价更高。但由于该病的患病率低，病例数较少，失访率高，因此缺乏足够的数据进行系统的比较，在以后的工作中，笔者也将注意临床资料的收集，以备进一步的研究。

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（收稿日期：2018-08-14） （本文编辑：董悦）