快速康复外科理念在脊柱微创手术围手术期护理中的应用研究

梁金玉　张娟　陈敏　李珍　杨琼

【摘要】 目的：探讨脊柱微创手术围手术期引入快速康复外科理念临床价值。方法：选择脊柱微创手术患者62例，均为本院脊柱外科2014年1月-2017年12月收治，按照随机数字表法分为两组，每组各31例。观察组于围手术期引入快速康复外科理念，对照组行常规护理，比较两组患者的疼痛程度、腰椎功能恢复程度、住院时间、并发症发生率等。结果：观察组术后疼痛评分低于对照组，腰椎功能评分高于对照组，住院时间少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脊柱微创外科手术围手术期引入快速康复外科理念，可显著缓解疼痛，促进腰椎功能恢复，缩短病程，提高手术安全性。

【关键词】 脊柱微创手术; 围手术期; 快速康复外科理念; 疼痛程度; 住院时间

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of the introduction of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of minimally invasive surgery of the spine.Method：Sixty-two patients with minimally invasive surgery were selected.All of them were admitted to our Department of Spine Surgery from January 2014 to December 2017.According to the random number table method，the patients were divided into two groups，31 cases in each group.The observation group was given the concept of rapid rehabilitation surgery during the perioperative period，the control group was given routine care.The pain level，degree of lumbar function recovery，length of hospital stay，complication rate of two groups were compared.Result：The postoperative pain score of the observation group was lower than that of the control group，the lumbar function score was higher than that of the control group，the hospitalization time was lower than that of the control group，and the complication rate was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The introduction of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of spinal micro surgery can significantly relieve pain，promote the recovery of lumbar function，shorten the course of disease and improve the safety of surgery.

【Key words】 Minimally invasive surgery of the spine; Perioperative period; Rapid rehabilitation surgical concept; Pain degree; Hospitalization time

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.025

快速康復外科理念于2001年由Kehlet（丹麦）率先提出，近年受到欧美等国家普遍重视，是通过对系列循证医学证据运用，来达到将围手术期相关处理措施及程序得以优化和创新，降低手术应激程度及并发症率，促进术后快速康复的目的。2016年，《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》文件的出台，为此理念在我国的广泛应用打下了良好基础[1]。脊柱微创手术为现阶段脊柱外科重要术式，虽将医源性创伤最大程度降低，显著改善了手术效果，但毕竟具侵袭性操作性质，患者心理、生理等方面仍存在较大应激反应[2-3]。在脊柱微创手术开展期间，引入快速康复外科理念，为减少不良应激，促进术后康复开辟了新的途径。本次研究选择相关病例，就此展开探讨，旨在证明此理念优势，指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择脊柱微创手术患者62例，均为本院脊柱外科2014年1月-2017年12月收治。按照随机数字表法分为两组，每组各31例。本研究相关内容经伦理学委员会审核并批准。（1）纳入标准：术前均经影像学检查对脊柱外科病症证实;具有手术适应证;以下肢麻木、疼痛等为主要临床表现;患者或家属均对本次实验内容知晓、理解，并自愿签署知情同意书;临床资料完整。（2）排除标准：既往有脊柱手术史者;脊柱不稳或有滑脱、狭窄伴发者;全身营养状况差者。

1.2 方法 对照组病例应用脊柱外科常规护理方案，包括术前经发放健康管理手册或口头讲解方式宣教，术前晚灌肠行肠道准备，行导尿管留置;术中对生命体征监测;术后应用自控镇痛泵镇痛，麻醉清醒后6 h安排进食，术后24 h开始功能锻炼，3～5 d开始床上坐起活动;5～7 d佩戴支具离床。观察组在围手术期引入快速康复外科理念，具体如下。

1.2.1 术前快速康复干预 （1）针对性宣教：首先，通过床旁移动护理车视频播放装置，对疾病、手术及术后功能锻炼等影音宣教信息予以播放，责任护士同时做好讲解工作，使患者了解病症特点及手术实施必要性、具体步骤，边看边对功能锻炼，呼吸道训练动作模仿，以增强宣教效果，提高患者对围术期知识的知晓率;其次，请同类型术后恢复理想的病例现身说法，以促患者负性心理消除，增强主观能动性[4-5]。（2）康复体验：将快速康复外科理念经多媒体教学方式向患者宣讲，使其对此理念的宗旨充分明确，并讲解经优化后的具体的护理程序、措施，行术前适应性训练，如腰背肌锻炼、轴线翻身等，使患者降低恐惧感，尽快投入手术进程。（3）饮食及营养干预：手术前晚及手术开展前3 h，给予200～400 mL浓度为20%的高能量糖类液体饮用，以降低由饥饿、麻醉诱导的胰岛素抵抗风险，对术后恶心、呕吐等不适予以防范，并确保术后精力充沛，为快速康复打下良好基础[6-7]。（4）疼痛阻断干预：应用视觉模拟评分法，在患者入院后，即对其疼痛状况予以评估，针对评分≥4分者，或主诉对疼痛无法耐受者，可给予塞来昔布口服，发挥超前镇痛作用。

1.2.2 术中快速康复干预 （1）保暖干预：应用层流通风设备，将手术室温度调整至25～26 ℃，湿度保持在40%～60%;术中所需冲洗液及注射液体均应在37 ℃恒温箱中加温再使用，同时对所注入液体的速率予以适当控制，每15分钟对患者体温监测1次，维持体温>37 ℃，以防低体温引发的应激反应对机体凝血机制构成损伤，进而促使免疫功能下降，增加术后并发症发生率。结束手术后，用毯子将患者覆盖，将保温干预延伸至病房。（2）麻醉干预：行硬膜外导管留置，应用自控静脉镇痛泵行48 h持续镇痛，即取舒芬太尼0.05 g、10%罗哌卡因15 mL于NS 85 mL加入以2 mL/h速率泵入[8-9]。

1.2.3 术后快速康复干预 （1）饮食干预：依据快速康复外科理念，术后4 h给予患者流质饮食，6 h给予半流质饮食，可在降低胃部不适感的同时，使内脏血流量增加，对肠蠕动加以刺激，并为伤口快速愈合提供了强有力的保障。（2）引流管干预：在脊柱微创手术术后，不主张行引流管留置，必须使用者，应尽量在术后24 h内即拔除，并完善相关干预。（3）导尿管干预：本组术前均未行导尿管放置，仅部分病例因手术操作时间过长，观察膀胱呈过度充盈征象，在麻醉状态下取导尿管放置，结束手术时，即需做拔除处理。（4）镇痛干预：术后3 d，

可取醋氯芬肠溶片口服镇痛，50 mg/次，2次/d，共用5 d，以缓解患者痛苦，为功能锻炼的开展提供良好条件[10]。（5）功能锻炼干预：快速康复外科理念主张术后早期即开展活动，经视觉模拟评分法对疼痛程度评估，针对<3分者，指导并鼓励行以主动活动为主，并辅以被动活动的功能锻炼，注意分阶段实施。第1阶段，包括踝关节、足趾关节背伸跖屈、双下肢肌肉舒缩活动，渐向膝关节屈伸、双下肢直腿抬高活动过渡，15 min/次，3次/d;第2阶段：手术次日即将床头摇高，协助病例于床上坐起，渐对活动量增加;第3阶段：手术结束后3～4 d，即可行腰背肌锻炼，并由护士协助，在佩戴支具情况下，离床活动[11-12]。（6）体征监测：术后对患者创伤区域加以密切观察，并针对患者患肢皮肤温度、颜色加以关注，避免患者发生术后不良反应。术后患者患肢需予以包扎，调节其包扎压力，既要保证患处血液运行流畅性，同时也要保障其压力能够预防出血及积液问题。脊柱微创手术患者切口可采用冰袋予以冰敷，冰敷可收缩患者微小血管，从而避免患者发生切口出血问题，也能够在一定程度上防止患者发生积液或肿胀现象，降低其组织细胞温度，避免发生炎性症状。另外，冰敷能够降低患者末梢神经传导速度，在术后对患者切口区域产生镇痛效果。（7）健康教育：患者在出院前需重点对其实施健康教育，提升患者对术后自我健康管理相关知识的认知水平。患者出院后1个月活动均需使用硬质支具或腰围，保证患者腰部支撑力，日常可进行小范围内下床活动，但仍需以卧床休养为主，限制其活动量。日常离床活动时可依照患者实际感受而定，防止发生腰部过度负荷问题。另外，在患者出院早期实施活动需在其家属帮助下进行，避免发生不良事件。患者术后1个月内需避免乘车、下楼等活动，尤其乘车在颠簸路段时，极易造成患者腰椎间盘组织压力升高等问题。患者出院后3个月内均需避免弯腰、提重物等活动，防止患者腰椎受到损伤。（8）随访工作，患者出院后3个月内护理人员每月电话随访2次，在随访之中了解患者康复情况，并根据患者康复训练程度予以指导;出院后3个月～1年期间每月实施电话随访1次，对其生理及心理干预和管理，提高患者出院后康复效果。

1.3 观察指标及评价标准 （1）疼痛程度：应用视觉模拟评分量表（VAS）对术后12、72 h疼痛程度评估，分值为0～10分，0分为无痛，10分为极度疼痛，分值越高，疼痛越严重。（2）腰椎功能：应用腰椎功能表（JOA）在手术后对腰椎功能评定，包括日常活動限制（总分14分）、临床体征（总分6分）、主观症状（总分9分）3个维度，分值越高，功能恢复越理想。（3）对比两组平均住院时间。（4）对比两组并发症情况，包括恶心呕吐、肺部感染、腹胀等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男19例，女12例;年龄43～74岁，平均（49.4±7.1）岁;手术方式：经皮椎间板入路实施腰椎间盘髓核摘除术18例，经皮椎间孔入路实施椎间盘髓核摘除术13例;合并糖尿病2例，高血压4例。对照组男21例，女10例;年龄41～75岁，平均（49.6±7.3）岁;手术方式：经皮椎间板入路实施腰椎间盘髓核摘除术19例，以皮椎间孔入路实施椎间盘髓核摘除术12例;合并糖尿病3例，高血压4例。两组间一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

2.2 两组患者疼痛程度比较 观察组术后12、72 h疼痛评分均低于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者腰椎功能评分对比 观察组术后腰椎功能表各维度即主观症状、临床体征、日常活动限制评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者住院时间比较 观察组平均住院（9.1±1.9）d，对照组（13.5±2.1）d，两组比较差异有统计学意义（t=8.650 6，P=0.000 0）。

2.5 两组患者并发症发生率比较 观察组仅腹胀1例，并发症率为3.2%;对照组肺部感染2例，腹胀2例，恶心呕吐3例，并发症率为22.6%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.166 7，P=0.023 0）。

3 讨论

近年来，快速康复外科在临床广泛应用，已成为医学领域重要医护技术，在推进患者术后康复进程方面取得了卓越成就。快速康复外科属多科协作干预模式，由护理人员、外科医生、康复师共同参与，并充分结合患者需要，经术前健康教育、心理生理准备，术中体温控制、术后疼痛管理等，以防范术后并发症，减轻手术应激反应，缩短住院时间。本次研究观察组针对所选脊柱外科患者应用快速康复外科理念，取得了理想成效。传统护理方式中患者术后多需禁食，主要是考虑患者肠胃受到麻醉药物的影响，但随着医学技术的发展，当前快速康复外科护理模式认为早期进食对患者康复具有重要作用。因此，在临床中患者术后6 h左右给予其少量饮水，并在术后10 h后给予少量流质食物，少量食水能够对患者胃肠实施刺激，改善患者肠胃恢复效果。早期进食也能够提高患者营养水平，进而提升患者术后恢复效果。因此，在临床中患者术后6 h左右给予其少量饮水，并在术后10 h后给予少量流质食物，少量食水能够对患升患者术后恢复效果，也能避免患者不适感，提高其体力，有助于为患者康复训练提供体力支持，在一定程度上提升患者血液循环及心肺功能。

快速康复外科理念可于患者住院全程贯穿，是多学科协作完成医护活动的过程。主要通过依据不同阶段围术期康复护理问题，找寻循证依据，对适合本科的优化护理措施予以制定[13-14]。通过术前行健康宣教及生理心理充分准备，术中行保温干预及麻醉处理;术后行早期进食、疼痛干预及早期功能锻炼等，以降低手术应激，最大程度缩短住院时间，改善生理功能水平。本次研究中，观察组针对所选脊柱微外手术患者应用快速康复外科理念护理，术前通过个体化宣教，可使患者从根本上明确手术意义及相关步骤，缓解焦虑情绪;行康复体验，可促主观能动性充分发挥;行饮食及营养干预，防范胰岛素找抗，增强体质[15]。术中重视行保温干预，可降低低体温危害;行麻醉干预，可发挥有效镇痛作用，保持患者生命体征稳定。术后4 h即恢复进食，利于恢复胃肠功能;不行引流管及尿管留置，必需使用时也应尽早拔除，可减轻患者不适，防范伤口内血肿，降低感染风险;完善镇痛干预，利于功能锻炼的实施，而术后早期即开展功能锻炼，可防范深静脉血栓形成等诸多并发症，加快腰椎功能恢复进程，最终达到缩短病程，保障临床安全的目的。结合本次研究结果示，观察组术后12、72 h疼痛评分均低于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）。观察组术后腰椎功能表各维度即主观症状、临床体征、日常活动限制评分均高于对照组，差异均统计学意义（P<0.05）。观察组平均住院（9.1±1.9）d，对照组（13.5±2.1）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组仅腹胀1例，并发症率为3.2%;对照组肺部感染2例，腹胀2例，恶心呕吐3例，并发症率為22.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。提示重视针对脊柱微创手术患者行快速康复外科护理，可减轻疼痛，防范并发症发生，为预后康复创造理想条件。

经术前康复训练，就患者轴线翻身加以指导，可防范脊柱发生扭曲转动，使患者掌握腰围佩戴及腰背肌锻炼技巧，为术后早期离床活动和功能锻炼打下良好基础，且积极行术前康复训练，可提高患者配合效果，降低焦虑程度，增强机体耐受力。以往应用常规镇痛方式，是患者自觉疼痛后，才行镇痛干预，但效果多欠理想，常有给药时间差出现，在药物发挥作用前，患者仍有一定疼痛产生，而实施超前镇痛，可对此问题有效解决，避免外周或中枢神经敏感化，消除或减少疼痛。患者在术前可取塞来昔布应用，以最大程度减轻术后疼痛，降低阿片类镇痛药给予药量，为胃肠道安全性提供了保障。另外，高质量的睡眠属重要促进疾病康复的因素，行良好镇痛，可为患者的睡眠质量提供保障，便于功能锻炼康复的开展。传统手术术后补液通常为

3 d，补液量1 500 mL/d左右，但补液量过多，可增加患者组织水肿、心肺功能障碍等并发症风险。因此，快速康复外科护理模式中给予患者1 000 mL左右的输液量，提高患者胃肠功能恢复效果。有报道指出，减少液体输出量，可防范术后并发症的发生。

综上所述，脊柱微外外科手术围手术期引入快速康复外科理念，可显著缓解疼痛，促进腰椎功能恢复，缩短病程，提高手术安全性。

参考文献

[1]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[2]苏长英，叶爱琴，安原，等.快速康复外科护理在腰椎间盘突出症脊椎微创手术中的对照研究[J].当代护士（下旬刊），2017，24（1）：6-8.

[3]张立妍.快速康复外科护理对微创手术的脊柱骨折患者的影响[J].中国民康医学，2018，30（9）：126-127.

[4]罗琨，袁凌，丁巧俊.快速康复外科护理模式在腰椎退行性疾病围手术期的应用[J].安徽医药，2018，22（8）：1617-1620.

[5]吴可可，杨弛.医护康一体化的快速康复模式在脊柱外科围术期护理中的研究[J].全科护理，2016，14（6）：592-594.

[6]张亮，张莉，王莉佳，等.快速康复外科理念在椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折围手术期护理的应用[J].中医正骨，2015，27（6）：75-76.

[7]顾燕玲.快速康复外科理念在脊柱微創手术围手术期护理中的应用价值[J].实用临床护理学杂志，2017，2（44）：66-69.

[8]曹燕，陈丽，李珊珊.快速康复外科理念在脊柱微创手术围手术期护理中的应用研究[J].中国继续医学教育，2017，9（14）：221-223.

[9]周丽珍.骨科手术病人不同年龄的心理应激特点及护理[J].全科护理，2014，12（31）：2937-2939.

[10]彭敏，张文君.护理康复外科理念在全髋关节置换围手术期管理中的应用[J].护理实践与研究，2016，10（7）：24-26.

[11]田梅梅，杨柳柳，龚梅芳，等.加速康复外科理念在人工全膝关节置换患者术后护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2016，22（29）：4233-4237.

[12]潘学娟，张丽娜，姜丽，等.加速康复外科护理在椎管内肿瘤切除合并脊柱内固定患者中的应用[J].中国临床研究，2018，31（5）：707-709.

[13]邓永鸿，张慧，曾子，等.加速康复外科护理对膝关节置换术患者膝关节功能影响的系统评价[J].护理学报，2017，24（12）：27.

[14]洪赟.康复路径护理在80例脊柱微创手术患者中的应用分析[J].中国卫生标准管理，2017，8（18）：188-190.

[15]刘宁，吴鹏，吴义刚.腰椎后路减压椎间融合内固定患者采用FTS理念治疗的临床效果[J].宁夏医科大学学报，2016，38（8）：958-960.

（收稿日期：2018-09-18） （本文编辑：周亚杰）