消化性溃疡经药物及内镜下止血失败患者的临床特点分析及介入治疗效果研究

张海　赵逵　朱蓉　蔡争

【摘要】 目的：探讨药物及内镜下止血失败患者的消化性溃疡特点及介入治疗效果。方法：收集本院2013年12月-2017年6月予药物及内镜止血失败，且内镜诊断为消化性溃疡，并进一步行DSA检查或治疗的患者48例，分析统计其内镜下特点及介入治疗效果。结果：药物及内镜止血失败的消化性溃疡以十二指腸球部、降部最为多见占58.33%，男性患者占70.83%，溃疡直（长）径>2.0 cm占22.91%。DSA检查发现出血征象阳性率为87.50%，进一步行栓塞止血治疗成功率为78.57%，手术成功率较高，患者痛苦较小。结论：消化性溃疡出血血管以胃十二指肠动脉出血最为多见。内镜下表现为巨大溃疡、溃疡合并裸露血管患者止血效果较差，应引起医师高度重视;患者经药物及内镜下止血失败，DSA检查及治疗在药物及内镜下止血失败后可选择的重要方法，发现出血血管阳性率较高，治疗效果较为肯定。

【关键词】 消化性溃疡; 止血失败; 溃疡特点; 介入治疗

【Abstract】 Objective：To investigate the characteristics and interventional treatment of peptic ulcer failed by drugs and endoscopy.Method：48 patients with peptic ulcer diagnosed by endoscopy who failed to stop bleeding by drugs and endoscopy in our hospital from December 2013 to June 2017 were collected and further examined or treated by DSA.Result：The most common peptic ulcer was duodenal bulb and descending part，accounting for 58.33%，70.83% of the male patients，22.91% of the peptic ulcer had a diameter of more than 2.0 cm.DSA showed that the positive rate of hemorrhage sign was 87.50%，and the success rate of embolization and hemostasis was 78.57%. The success rate of operation was higher，and the pain of patients was less.Conclusion：Bleeding from peptic ulcer is the most common bleeding from gastroduodenal artery. Endoscopic hemostasis in patients with large ulcers and ulcers complicated with bare blood vessels is not effective and should be highly valued by physicians. Patients with drug and endoscopic hemostasis failure，DSA examination and treatment in drug and endoscopic hemostasis failure can choose an important method，found that the positive rate of bleeding vessels is high，the treatment effect is more positive.

【Key words】 Peptic ulcer; Hemostasis failure; Ulcer characteristics; Interventional effect

First-authors address：Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.028

消化性溃疡是消化系统最常见的疾病之一，可发生于食管、胃及十二指肠等部位，其中95%发生在胃及十二指肠，发病率5%～10%[1-2]。文献[3]报道，消化性溃疡占我国胃镜检查人群的10.3%～32.6%，可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性（2.5︰1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3︰1。出血、穿孔和幽门梗阻是最多见的并发症，其中以出血最为常见。大多数患者通过选择药物、内镜治疗后可成功止血[4]，但仍有部分患者可能止血治疗失败。内镜止血失败定义为经内镜治疗仍有持续出血，或内镜治疗成功止血后出现再次出血，即出现下列情况之一：新出现呕血、黑便、便血症状，胃管内吸入新鲜血液，生命体征不稳定（收缩压<90 mm Hg，心率>

110次/min，血红蛋白进行性下降≥20 g/L，输血量≥800 mL以维持生命体征或血红蛋白水平，或者内镜下证实有再出血表现[5]）。近年来，DSA（数字减影血管造影检查）检查及介入治疗是一种诊断及治疗急性消化道出血的重要方法[6]，大部分急性消化道出血患者及时行检查、介入治疗获得成功[7]，相对于外科手术更快速、安全、有效和微创。文献[8]报道内镜止血失败后外科治疗病死率20%～40%。选择DSA检查及介入治疗已成为消化性溃疡急性出血的重要方法[9]。笔者收集本院2013年12月-2017年6月予药物及内镜下止血失败的患者48例，胃镜下明确见消化性溃疡。进一步行DSA检查或治疗，以此回顾分析其内镜下特点及介入治疗效果，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年12月-2017年6月消化道出血并行DSA检查和/或治疗患者共94例，纳入标准：（1）临床表现为呕血和/或黑便;（2）电子食管胃、十二指肠镜检查内镜明确诊断消化性溃疡并出血，经内镜治疗及药物治疗无效;（3）无严重呼吸、循环障碍，无DSA检查和/或治疗绝对禁忌。排除标准：（1）非消化性溃疡出血如肿瘤、麦克尔憩室、胆道出血等所致出血;（2）合并严重呼吸、循环、凝血功能障碍，存在手术禁忌;（3）未服用抗凝或抗血小板药物;（4）患者委托人要求外科手术治疗。符合纳入条件病例共48例，经药物及内镜下止血均失败，有活动性出血或再出血征象：（1）反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;（2）周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化;（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。进一步进行了DSA检查和/或治疗，其中男34例，女14例，年龄3～80岁，平均年龄57.29岁。临床表现为呕血伴黑便25例，呕血9例，黑便14例。

1.2 方法 48例患者行检查前均完善血常规、凝血功能、心电图等，监测脉搏、心率、呼吸及血压等生命体征，经胃镜操作医师评估无绝对检查禁忌，其中1例患儿3岁，同时由麻醉医师评估无绝对麻醉禁忌，在静脉麻醉下行胃镜检查，其余47例患者行普通胃镜检查。检查仪器为OLYMPUS公司电子胃镜260系统，所有检查均由熟练掌握电子胃镜5年以上的医师完成。内镜下检查见消化性溃疡，并经药物及内镜下止血治疗，后动态观察考虑仍有活动性出血或再出血征象[10]，临床表现及相关检查结果综合考虑有活动性出血。介入科医师评估有行DSA检查和/或治疗指征，无绝对手术禁忌;术者查看患者，术前相关检查已完善、家属同意介入治疗。采用局部麻醉，右侧股动脉处穿刺插管，行胃左、胃十二指肠、肠系膜上、下动脉等处造影。选择碘海醇为造影剂，以1.0～6.0 mL/s速度注射。根据器官的实质强化情况，将造影分为动脉期、实质期与静脉期。采用常规栓塞剂如弹簧钢圈、微弹簧圈或明胶海绵等对出血血管进行填充，后再次予复查造影未见明显出血征象，术毕返回病房。

2 结果

2.1 48例患者内镜下消化性溃疡部位分布 胃底3例（6.25%），吻合口2例（4.16%），胃窦14例（29.16%），十二指肠球部、降部28例（58.33%），食管1例（2.08%）。其中吻合口溃疡2例分别于16、9年前行胃大部切除术，内镜检查吻合口见溃疡形成。

2.2 48例患者溃疡大小分布情况 溃疡<0.5 cm为8例（16.66%），0.5～1.0 cm为10例（20.83%），1.0～2.0 cm为9例（18.75%），>2.0 cm为11例（22.91%），内镜未描10例（20.83%）。注：内镜未描述指内镜下见消化性溃疡，但未描述溃疡具体大小，其中包含杜氏溃疡1例。

2.3 根据Forrest分类统计标准分析，见表1。

2.4 48例患者DSA造影血管分布 DSA出血征象血管分布，胃十二指肠动脉23例（47.91%），胰十二指肠动脉9例（18.75%），脾动脉3例（6.25%），胃右动脉及其分支4例（8.33%），胃左动脉合并胃十二指肠动脉分支3例（6.25%），阴性6例（12.5%）。注：1例食管溃疡在食管贲门处，其血供来源于食管贲门支，分支于胃左动脉。

2.5 42例出血患者DSA治疗效果分析 治疗止血成功33例（78.57%），再发出血1例（2.38%），持续出血7例（16.66%），术中死亡1例（2.38%）。因该研究为回顾性研究，故未行随访，以手术结束时间计算。治疗止血成功查阅住院病历显示住院9～21 d，均未再出血;再发出血1例未术后第6日;7例持续出血均在2 d内，其中2例转手术治疗，5例家属放弃签字出院。

3 讨论

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，为多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。消化性潰疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡是一种全球性的常见病、多发病之一;大多数患者可通过详细的病史、消化道钡餐及内镜检查明确诊断并治疗;出血是其最主要的并发症，发生率15%～25%[11]。随着抑制胃酸分泌药物疗效及内镜治疗技术的进步，大多数患者可经过药物或内镜治疗成功止血。但仍有部分患者经上述止血治疗失败，相关资料表明其再出血率约20%[12]。DSA（数字减影血管造影检查）检查及介入治疗已成为一种诊断及治疗的重要、有效的方法之一。所以选择DSA检查和/或治疗已成为临床医师治疗消化性溃疡出血的重要方法之一[13-14]。有研究报道，DSA检查当出血量>0.5 mL/h，造影片上见造影剂外溢可作为消化道出血的特征性表现，以及充血、新生血管生成、特定空间内造影剂外溢、动静脉瘘或假性动脉瘤等间接征象[15]。文献[16]报道DSA检查消化道出血阳性率为82.22%，本文为87.5%（42/48），与文献报道相近。通过本文统计分析表明：药物及内镜止血失败的消化性溃疡以十二指肠球部、降部最为多见，占58.33%（28/48）。男性患者占70.83%（34/48）。符合消化性溃疡好发于男性的特点。在48例患者中，内镜下见胃巨大溃疡[溃疡直（长）径>3 cm]及十二指肠巨大溃疡[溃疡直（长）径>2 cm]共8例，其中介入止血成功5例，占62.5%（5/8），余术中死亡1例、手术治疗1例、再发出血1例;所以可以认为巨大溃疡是止血失败、再发出血、甚至死亡的高危因素;在临床中应引起各级医师高度重视[17-19]。

根据内镜下所见出血征象Forrest分类统计，ForrestⅠa、ForrestⅠb、ForrestⅡa、ForrestⅡb共占51.01%。根据既往研究该4种表现为高风险出血征象患者共25例，对其进一步行DSA检查见造影剂外溢征象患者22例，阳性率为88.0%（22/25）。另外：DSA检查阴性的6例患者，其中4例返回病房经药物、输血等治疗后未再出血。原因是急性消化道出血与出血量多少、出血部位、缓急和血液在消化道停留时间等因素相关[20];评估消化道活动性出血要综合分析生命体征、消化道症状及实验室动态检查、甚至临床医师的经验等综合判断;所以判断消化道活动性出血具有复杂性。进一步对48例药物及内镜止血失败的患者行DSA检查发现有出血征象的42例，阳性率为87.50%。对患者行塔形弹簧圈及明胶海绵等介入栓塞治疗，止血成功33例，占78.57%，7例患者持续性出血（3例继续行手术探查，4例家属放弃签字出院），1例术后6 d再发出血，术中死亡1例。由此可以看出，DSA检查及介入治疗成功率较高，是药物及内镜止血失败后可选择的重要检查和治疗方法。

综上所述，消化性溃疡出血血管以胃十二指肠动脉出血最为多见。内镜下表现为巨大溃疡、溃疡合并裸露血管患者止血效果较差，应引起医师高度重视;患者经药物及内镜下止血失败，DSA检查及治疗在药物及内镜下止血失败后可选择的重要方法，发现出血血管阳性率较高，治疗效果较为

肯定。

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（收稿日期：2018-09-05） （本文编辑：周亚杰）