功能锻炼图谱在老年心衰患者下肢水肿中的应用效果

沈 军，李晓蓉，林 颖

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的综合征，是指心肌收缩力下降，使心排血量无法满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现［1］。水肿是心力衰竭的重要体征，长期卧床的心衰患者常伴有下肢水肿表现［2］。本研究旨在通过应用专业化的下肢功能锻炼图谱，对老年心衰伴下肢水肿患者进行系统的功能锻炼指导，从而促进下肢静脉回流，缓解下肢水肿症状，改善生活质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年7月—2017年10月收治于本院老年心内科的心衰患者61例，随机分为观察组（n=31）和对照组（n=30）。 观察组中，男 29例，女 2例，平均年龄（86.8±5.2）岁；基础疾病：缺血性心衰12例，非缺血性心衰19例；实验室检查：NT-proBNP（708.81±388.21）pg/mL，肌酐（90.23± 20.32）μmol/L。对照组中，男28例，女2例，平均年龄（87.5±5.1）岁；基础疾病：缺血性心衰8例，非缺血性心衰22例；实验室检查：NT-proBNP（716.23 ± 385.33） pg/mL，肌酐（91.33 ± 18.52）μmol/L。两组患者在性别、年龄、基础疾病、实验室检查指标等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合慢性心衰稳定期 （纽约心功能分级Ⅱ～Ⅲ级）；神志清楚，理解能力及表达能力正常，愿意配合下肢功能锻炼；心功能稳定，住院前1个月内利尿剂种类和剂量未作任何调整。排除标准：不愿意参与本研究；下肢已有感染，动静脉闭塞及血栓；重度心肺功能不全；老年痴呆，生活完全不能自理［3］。本研究通过本院伦理委员会审查并备案，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗护理 以老年心衰治疗原则为基础，应用药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括强心、利尿、扩血管等治疗。非药物治疗包括限盐、限水摄入；正确的生活方式，如戒烟戒酒，注意控制体重，养成良好的卫生习惯，避免感染；坚持心衰的康复训练等［4-7］。两组患者分别给予相应的功能锻炼措施。功能锻炼于每日 14：00—15：00 间进行，持续时间 30 min，由专职护理人员协助完成。住院期间给予常规健康指导，进行常规锻炼。督促患者每日进行30 min的运动，运动方式根据自身兴趣、健康状况等选择，如太极拳，练功十八法或广播体操等。无系统安排的功能锻炼方案，对于每个动作不刻意要求时间和强度，注意患者运动期间的安全。

1.2.2 观察组治疗护理 ①制订方案。查阅相关文献［8-10］，咨询相关康复专家、护理专家和老年专家共同制订运动方案，主要由4组运动组成。第1组热身运动；第2组下肢功能锻炼，包括踝泵运动和足跟滑动；第3组座位训练，即踝泵运动，坐位直腿抬高；第4组站位训练，要用不同速度原地踏步。②实施方案。按照上述动作制订下肢功能锻炼图谱，在住院期间由专职护理人员参照图谱对患者进行床旁指导，以上动作第2组和第3组可以2选1，每日3～5次，每个动作10次，可以为被动运动或主动运动，注意运动期间的安全保护。动作应控制节奏不宜过快。其中，踝泵锻炼主要促进下肢回流，下肢功能锻炼改善心肺功能。观察组患者均住院2周以上，出院后均发放图谱，教会家属和患者，并随时进行电话咨询答疑（扫描文末二维码可查看下肢肿胀功能锻炼图谱详情）。

1.3 评价指标

1.3.1 下肢水肿消退情况 比较两组患者干预前、干预1周后、干预2周后的双侧踝关节及踝上10 cm的小腿周径。测量小腿周径用同种软皮尺测量，测量人员经统一培训。所有测量均由同1名护理人员完成。

1.3.2 患者生命质量 以明尼苏达心衰生命质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）评价患者生命质量。该问卷分为21项条目，内容包括下肢肿胀是否干扰日常生活及对患者的影响等；得分越高，表明生命质量越差；得分越低，表明生命质量越佳。该问卷的Cronbacha’α值为0.936。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前后双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径 见表1。

2.2 两组患者干预前后双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径差值比较 见表2。

2.3 两组患者干预前后生命质量评分情况 见表3。

3 讨论

3.1 功能锻炼可有效减轻老年慢性心衰患者的下肢水肿 下肢水肿是心衰患者的重要体征之一。对于长期卧床、活动度显著减少的老年患者，其下肢浮肿的原因是多方面的，除了心衰本身造成的体循环淤血外，还与肾功能不全、钙拮抗剂应用、深静脉功能不全相关［11］；尤其是下肢静脉回流功能障碍是不容忽视的重要因素之一。利尿剂为心衰水肿传统治疗方法，而大剂量利尿剂的使用可能产生诸多不良反应，如引起肾前性容量不足、尿酸升高、电解质紊乱等。下肢足踝部的主动与被动运动均有益于下肢静脉回流，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动［12］。本研究中的下肢功能锻炼包括踝泵功能锻炼，对足踝做主动和被动运动，具有较好的疗效与安全性。

表1 两组患者干预前后双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径 (cm，x±s）

表2 两组患者干预前后双侧踝关节及踝上10 cm小腿周径差值比较 (cm，x±s）

表3 两组患者干预前后生命质量评分情况 (cm，，x±s）

3.2 图谱参照是提升患者功能锻炼依从性和规范性的重要保证 目前，国内护理人员大多知晓对下肢浮肿的老年心衰患者进行功能锻炼，但如何锻炼、如何评价锻炼效果，尚无统一、具体的实施方法，导致患者依从性较差，疗效欠佳。本研究以下肢功能锻炼图谱作为参照，护理人员按照图谱顺序，逐一帮助患者锻炼，将图片和动作相结合，可教会患者及家属按图谱锻炼，通俗易懂，更能够使患者接受，提高患者锻炼的依从性。本研究结果显示，参照下肢功能锻炼图谱对合并下肢浮肿的老年心衰患者进行下肢功能锻炼，观察组患者在进行锻炼后1～2周小腿水肿消退情况优于对照组，证实了该方法的可行性与安全性，对于临床护理人员具有一定的参考价值。

3.3 科学适度的运动训练能缓解患者呼吸困难，降低心功能恶化的风险，改善生活质量 研究显示，利用体外物理泵刺激可显著改善心衰患者下肢浮肿，安全有效［13-14］。对老年心力衰竭患者，因其心肺储备功能较差，大多长期卧床，活动量少，更不利于下肢静脉回流。王中洁等［15］报道，早期科学适度的运动训练可增加患者运动耐力，减轻活动相关的呼吸困难，降低心功能恶化的风险，改善生活质量。

4 小结

应用下肢功能锻炼图谱协助合并下肢水肿的老年心衰患者进行下肢功能锻炼，可显著改善其水肿症状，提高患者运动依从性，改善患者生存质量。