应用ACT疗法改善肝硬化腹水患者心理灵活性的效果

李燕玲，靳小雯，熊 静，卢 莹，李 萍，徐玉兰

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

肝硬化是各种慢性肝病的最终表现。肝硬化很难治愈，且病程长，很容易使患者产生焦虑抑郁的心理应激，出现较大的心理负担，产生消极的应对方式［1］。长期严重的心理应激可造成内环境的严重紊乱，导致巨噬细胞减少、噬酸细胞减少、阻断中性粒细胞向炎症部位的移动，造成免疫功能抑制［2］。心理灵活性是心理健康的重要方面，研究表明，心理灵活性和它的成分（心理僵化、认知融合）在改变心理病理症状如焦虑、抑郁、疼痛、精神病中，发挥着重要作用［3-4］。接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一种以有关人类语言、认知的关系框架理论和功能性语境主义为基础的认知行为的治疗理论与实践，其在新一代认知行为治疗中占据中心地位［5］。ACT疗法的干预可促进心理灵活性和人类功能适应性［6］。本研究在肝硬化腹水住院患者中应用ACT疗法，探讨其改善患者心理灵活性的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年5—12月收治于本院消化内科的肝硬化腹水患者120例，以2017年9—12月收治的60例为观察组，以2017年5—8月收治的60例为对照组。观察组中，男36例，女24例，平均年龄（51.0±6.4）岁；婚姻状况：未婚 1例，已婚 50例，离异或丧偶9例；文化程度：初中17例，高中、中专22例，大专及以上21例。对照组中，男35例，女25例，平均年龄（50.6±6.4）岁；婚姻状况：未婚2例，已婚51例，离异或丧偶7例；文化程度：初中16例，高中、中专20例，大专及以上24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的 《肝硬化中西医结合诊治方案》中肝硬化诊断标准［7］；无精神疾病、认知和意识障碍，能正确表达自己意愿；病情稳定，生活可自理；功能状态评分（Kamofsky，KPS）≥60 分［8］；住院周期≥2周；患者家属知情同意，愿意参加本研究，签署知情同意书。排除标准：合并肝性脑病、肝癌、急性消化道大出血；患有精神疾病或认知障碍；患有恶性肿瘤，严重心、肺、脑功能不全或其他并发症。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组接受常规治疗护理、出院指导和随访。观察组在对照组基础上实施ACT疗法。选取环境安静的教室，在患者入院时即开始进行，ACT疗法采用一对一的形式，分6次完成，每次1 h，每2日进行1次。

1.2.2 ACT疗法具体实施方法 ①成立ACT小组。由研究者本人、华中师范大学心理专业教授及研究员、具有二级心理咨询师资质及以上的心理咨询师组成干预小组。②ACT小组培训及考核。小组成员干预前由华中师范大学心理学院心理学家王伟教授进行ACT治疗的培训考核、工作指导，具体内容包括：ACT心理病理模型、ACT的治疗模型、ACT六大核心治疗过程、ACT的效果研究及与临床的结合运用。治疗小组干预内容表，见表1。

1.3 评价指标

1.3.1 心理灵活性相关量表 接纳与行动问卷第2版中文版（AAQ-Ⅱ）［9］，共 7 个条目，采用 7 级计分，分数越高，经验性回避程度越高，该量表Cronbach’s系数为0.883。 认知融合问卷（CFQ）中文版［10］，包含 13 个条目，采用7级计分，认知融合分量表（CFQ-F）Cronbach’s系数为 0.936，认知解离分量表（CFQ-D） Cronbach’s系数为0.764。

1.3.2 综合性医院焦虑抑郁量表（HAD） 该评分表由14个条目组成，分A和D两个分量表。HAD（A）值表示焦虑，HAD（D）值表示抑郁，以9分为临界值。分数越高，说明焦虑抑郁程度越严重。该量表对焦虑和抑郁的敏感度均为100%，特异性分别为90%和100%。

1.3.3 免疫功能相关指标 所有患者入院及干预3周后抽取外周静脉血，检测外周血淋巴细胞免疫表型中 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，由本院检验科实验室专业人员进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前后心理灵活性评分 见表2。

表2 两组患者干预前后心理灵活性评分 （分，x±s）

2.2 两组患者干预前后HAD评分 见表3。

2.3 两组患者干预前后免疫功能情况 见表4。

表1 治疗小组干预内容表

表4 两组患者干预前后免疫功能情况 （%，x±s）

表3 两组患者干预前后HAD评分 （分，x±s）

3 讨论

3.1 提高心理灵活性可缓解患者焦虑抑郁 心理灵活性是由美国内达华州大学心理学教授Hayes在 “第三代行为疗法”即ACT疗法中提出的，是指作为一个有意识的人，更充分地接触此时此刻的能力，从而能在行为上作出改变或持久努力以达到既定的价值观目标。ACT有心理病理模型与治疗模型，心理病理模型用六边形表示，主要包含经验性回避、认知融合、概念化过去与恐惧化未来的主导、依恋与概念化自我、缺乏明确的价值观、不动、冲动或持续回避6个部分，六边形的中心是心理僵化。基于病理模型，ACT提出了以心理灵活性为核心的治疗模型，主要包括接纳、认知解离、体验当下、以自我为背景的觉察、价值观、承诺的行动。ACT的六大核心治疗过程与心理病理的六边形相对应，最终目标为提高心理灵活性，克服心理僵化。心理灵活性与焦虑、抑郁相关，其中AAQ-Ⅱ、CFQ与焦虑、抑郁的程度呈显著正相关［1］。当人们试图控制焦虑时，势必会想起焦虑，同时也会引起焦虑，同时会连带唤起焦虑的情绪体验［6］。心理灵活性越高，患者更容易接受自己的病情，更坦然地面对疾病，有效降低焦虑抑郁情绪，提高其生命质量［11］。表1和表2显示，观察组进行ACT疗法干预后，经验回避及认知融合度比对照组低，观察组焦虑抑郁程度减轻。陷入认知融合中时，会把头脑中的想法当成是真实的现状，例如当人们得知罹患肝硬化后，对疾病的想法就可引起焦虑与抑郁。接纳是心理灵活性的重要内容，其指的不仅是容忍，而是对过去经历的个人事件和此时此刻经验的一种积极而非评判性的容纳，即为痛苦的感受、冲动和情绪让出空间，不去抗拒、控制和逃避它们，而将其作为客体去观察［12］。干预后观察组焦虑抑郁评分明显低于对照组 （P＜0.05）。肝硬化患者生活方式的改变、行为的调整、心理因素等影响预后。大部分患者缺乏合理的锻炼计划和正确的饮食观念，易加重病情。ACT疗法可指导肝硬化患者学会将疾病作为客观的事物去观察、体验、接纳、包容，并看到现实的各种可能性，接纳自己过去生活或心理上的创伤，更直接地感受世界、体验生活，减少因为回避、压抑、控制带来的无意义的内耗和痛苦焦虑情绪。

3.2 ACT疗法可提高患者免疫力 表3结果显示，经过ACT干预后，观察组淋巴细胞的含量高于对照组，差异具有统计学意义。情绪状态及其所伴随的生理反应直接影响免疫系统的功能，积极的情绪状态会增强免疫系统的功能，而消极的情绪状态则减弱免疫系统的功能［13］。 Gerra 等［14］研究表明，采取逃避并产生长期消极心境，血液淋巴细胞的有丝分裂活动、NK细胞活动均会明显减弱。ACT提高患者心理活性，减轻患者焦虑及抑郁，面对疾病鼓励患者采取积极的应对方式，改善患者的负面情绪，改善下丘脑—肾上腺皮质轴，调节交感神经生理唤醒水平，提高机体的内啡肽水平，从而达到一定程度上改善机体免疫功能的目的。