不同压迫时间在经桡动脉穿刺行肝动脉化疗栓塞术患者中的效果观察

沈谢冬，刘遵婷，王镜林，魏诗芳，刘秋月

（海军军医大学附属长征医院，上海 200001）

肝动脉化疗栓塞术 （transarterial chemoemboli-zation，TACE）是目前公认的治疗原发性肝癌最有效的非手术治疗方法［1］。治疗方法多为经股动脉入路行介入治疗。桡动脉入路因局部并发症减少［2-4］、患者舒适度提高、费用减少等优势在心脏介入学领域已获得广泛认可。近年来，经桡动脉行外周血管介入治疗技术应用日益广泛。研究表明，桡动脉闭塞是影响桡动脉重复使用安全性及可行性的主要问题［5］；行TACE治疗患者需接受多次介入手术，维护好穿刺路径对患者具有重要意义。据报道［6］，压迫时间是影响桡动脉闭塞的一个重要因素。本研究采用经桡动脉穿刺行TACE治疗，比较不同压迫时间对局部并发症及桡动脉入路的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年12月—2016年12月收治于本院介入诊疗科行经桡动脉行TACE患者762例，男291例，女501例，平均年龄（57.7±10.7）岁。 其中，桡动脉穿刺＞1次131例，包括桡动脉穿刺2次73例，桡动脉穿刺≥3次58例，穿刺点均在同侧。按随机数字法分为A、B、C 3组各254例。A组平均年龄 （58.9±11.5）岁，APTT （42.18 ± 3.78） s，血小板计数（165.20 ±51.09）×109/L，穿刺次数 1次 220例，2次 25例，≥3次9例。B组平均年龄 （56.8±10.4）岁，APTT （37.34±11.27） s，血小板计数（153.80 ± 29.38）×109/L，穿刺次数1次221例，2次19例，≥3次14例。C组平均年龄（58.6 ± 10.8） 岁，APTT （42.84 ± 2.94）s， 血小板计数（115.00 ± 30.51）×109/L， 穿刺次数 1次 210例，2次29例，≥3次15例。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：明确诊断为肝细胞肝癌，符合介入治疗标准，预计生存期≥1个月；上肢Allen试验阴性；桡动脉搏动良好，超声下桡动脉直径≥2 mm，无严重扭曲；无严重的心、脑、血管疾病和凝血功能障碍；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：患有严重心、脑、血管疾病，存在凝血功能障碍；需行血液透析治疗；在随访期间发生其他疾病或病死。

1.2 方法

1.2.1 穿刺操作 患者均由2名具有5年以上介入经验的医师操作完成。于术前行Allen试验，检查桡动脉、尺动脉血流情况，所有患者常规消毒左或右手及前臂皮肤至肘上10 cm，铺无菌巾，选肘横纹1～2 cm桡动脉搏动最强处为穿刺点，2%利多卡因+肝素+硝酸甘油混合液局部麻醉后行Seldinger法穿刺，置入5F桡动脉鞘，经鞘管侧臂向桡动脉注射肝素3000 U+硝酸甘油200 mg以减轻血管痉挛。若经一侧桡动脉穿刺失败，则改从同侧尺动脉、对侧桡动脉或股动脉。导丝引导下将125 cm MPA导管或120 cm Cobra导管插入，经主动脉弓部进入降主动脉，进行相关血管的插管造影和后续的介入操作，使用135 cm和150 cm的微导管。术毕拔除动脉鞘，使用桡动脉压迫器对穿刺点压迫止血。

1.2.2 术后护理 A组患者压迫6 h，从术后2 h开始每小时松解压迫器1圈，术后6 h取下。B组患者压迫4 h，从术后2 h开始每小时松解压迫器1圈，术后4 h取下。C组患者压迫1.5 h，术后1 h松解1圈，术后1.5 h取下。3组患者如松解或取下时发现出血立即拧紧或重新进行压迫止血。在此期间，患者的体位和活动均不受限。

1.3 观察指标 观察3种不同压迫时间下桡动脉的止血效果、桡动脉闭塞、皮下血肿或淤血及压迫相关不适症状发生率。止血效果分为成功和失败，松解或取下15 min内不出血为止血成功，反之为失败。桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）是指患者穿刺术1个月后复查彩色多普勒超声检查桡动脉的血流情况，无血流则为桡动脉闭塞。皮下血肿或淤血是指出院前（术后第2～5天）观察局部有无血肿或淤血。压迫相关不适症状是指观察患者有无穿刺侧手臂胀痛、麻木等不适症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用t检验和χ2检验。

2 结果

3组患者穿刺部位止血效果及并发症情况 见表1。

表1 3组患者穿刺部位止血效果及并发症情况

3 讨论

3.1 桡动脉穿刺压迫止血时间的分组依据 桡动脉闭塞是影响桡动脉重复作为介入治疗通路的安全性及可行性的主要问题。Dharma等［6］认为，压迫时间是影响桡动脉闭塞的一个重要因素，压迫时间＜4 h与＞4 h比较，可显著降低桡动脉闭塞的发生率。据报道［7-8］，减少桡动脉压迫时间可降低桡动脉损伤，桡动脉压迫15 min与压迫1～2 h比较，桡动脉闭塞的发生率显著降低，但出血的风险增加。李福秀等［9］认为，经桡动脉行冠脉造影术后进行穿刺点压迫，适宜的减压时间以术后2 h开始逐渐减压为宜，10 h后解除压迫，止血成功率高，并发症发生率低。郭俊等［10］认为，旋钮式压迫止血器使用时间为6～8 h，而护理常规中也通常压迫6～8 h。因此，本研究根据不同研究报道将患者的压迫时间分别设定为 6 h、4 h及 1.5 h。

3.2 经桡动脉穿刺行TACE治疗的最佳压迫止血时间 研究表明，762例患者发生9例RAO，发生率为1.1%，与相关报道1%～10%的发生率一致［5］。压迫1.5 h患者RAO发生率明显低于压迫4 h及压迫6 h的患者，差异具有统计学意义，与Dharma等［6］对1762例经桡动脉穿刺行PCI患者的研究结果一致。压迫1.5 h未发现桡动脉狭窄或闭塞现象，且止血成功率、血肿与淤血的发生率与压迫4 h、压迫6 h比较，差异无统计学意义，其他压迫相关并发症（穿刺侧手臂胀痛、麻木）的发生率优于另外两组。因此，对于无凝血功能障碍的患者，压迫1.5 h是经桡动脉行TACE患者的最佳时间选择。对于存在凝血功能障碍和血小板减少的患者，压迫时间可延长至2 h。

3.3 影响压迫止血成功的因素分析与相关护理 本研究结果显示，有4例患者在松解或取下压迫器的过程中再次出血。分析原因为压迫1.5 h患者血压高（收缩压≥170 mmHg）1例，压迫4 h重度疼痛 （NRS≥5分）2例，压迫6 h术后剧烈恶心呕吐1例；紧急给予再次压迫后止血，15 min后再次松解未发生再出血。因此，应做好患者生命体征及不适症状管理。

3.3.1 加强患者血压管理 由术后常规监测血压每小时1次，连续监测4次，调整为术后监测血压每30分钟1次，连续监测6次。发现患者血压≥160 mmHg及时汇报医师处理，对于有高血压史的患者，应重点加强监护。

3.3.2 加强患者疼痛管理 术后即刻、术后30 min及术后6 h进行疼痛评估，对于疼痛量表评分（NRS）≥3分的患者及时给予干预；对于有既往手术后剧烈疼痛史的患者，与医师沟通，在术前预防性给予镇痛管理。

4 小结

随着TACE治疗技术的不断成熟，患者对舒适等要求的提高，桡动脉穿刺行TACE治疗的需求逐渐提升。本研究结果表明，术后压迫1.5 h既能有效压迫止血，又能降低穿刺引起不适症状的发生。在临床实践中，应加强医护合作，形成规范化管理路径，以减少穿刺相关并发症。