感染“猛于虎”

黄祺

越是熟悉的，可能越是陌生;越是面目温和的，可能越是危险。

纵观人类历史，长期以来我们对发热的恐惧从未消退。但直到现代医学发展的几百年后，我们才知道大部分发烧背后真正的原因——感染。由细菌、病毒引起的感染最为常见。随着抗生素的发明和应用，目前大多数细菌性感染可以被治愈。也正因为如此，很多人逐渐看轻了感染性疾病的危险。

2018年一篇刷爆朋友圈的《流感下的北京中年》再次引起了我们对感染性疾病的恐惧，耐心读完两万多字的长文，感慨流感竟然可以如此“轻易”地带走了一位城市老人的生命。但其实感染科医生们十分熟悉，文中健康老人因看似不起眼的流感而失去生命的原因是流感最终发展成了重症肺炎，而重症肺炎本身就极易导致死亡。

今天，全球每年约1500 万人因感染性疾病死亡，约占全球每年总死亡率的25.5%。其中，呼吸道感染是导致死亡最主要的感染性疾病，每年约造成430万人死亡。

临床上，感染诊断难、寻找病原体难、精准治疗难，一旦出现复杂的感染，“一招制敌”只能是一个梦想。因为耐药问题，医生有时还会陷入“无药可用”的困局。所以，感染至今仍是医生们最“害怕”的疾病之一。

感染诊断，没那么简单

作为国内著名的三甲医院，复旦大学附属中山医院收治不少全国各地转院来的疑难危重疾病患者。这些患者在进行治疗时，往往少不了接受来自医院感染病科主任胡必杰教授的会诊——住院或手术患者病情如果突然发生恶化，十有八九与感染有关。

胡必杰教授告诉《新民周刊》，近些年来，我国感染并发症的发生率不断上升，但疾病认知、诊疗技术和防控水平还未跟上。

海军军医大学附属长海医院呼吸内科专家兼感染控制科主任黄怡教授指出，重症感染诊断是临床诊断中最难的诊断之一。因为引起感染的原因复杂，且病情发展快，危重感染患者的救治往往以分钟计算，“准确”和“快速”的诊断对于抢救尤为重要，这也让她在工作中从不敢错过同事的电话，以免耽误患者的救治。

黄怡教授表示：“如果遇到患者有感染症状，临床医生需要综合患者病史、临床症状和体征、检验结果、影像检查报告等所有可以获得的信息最终做出判断，从而精准打击。”

“细菌捕手”，揭开凶险感染的真相

實验室检验结果是感染诊断的重要依据，检验指标一般包括血常规检查白细胞、中性粒细胞，C反应蛋白等。但这些指标存在一些缺陷，比如患者严重感染时，其白细胞反而不会升高;若患者患有肿瘤、类风湿性关节炎、红斑狼疮等其它疾病，也可能使白细胞和C反应蛋白值升高。

细菌培养是感染诊断的金标准，但存在培养周期长、阳性率低的问题。另外，中国患者大多有自己在家用药习惯，如果患者就医之前已经服药，也会影响检测结果。

有什么办法能够直接“捕捉”细菌的踪迹、得到明确的答案？这正是上世纪九十年代初一批科学家潜心研究的课题。

1993年，一些研究者发现患者感染期间血液中降钙素原（PCT）含量高于正常水平。当严重的细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症（感染引起的全身炎症反应综合征）和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平升高;当局部感染时，PCT小幅上升;当急性炎症发生时，PCT数值会快速呈指数增长。而自身免疫性疾病、过敏、病毒感染时，PCT不会升高。

有什么办法能够直接“捕捉”细菌的踪迹、得到明确的答案？这正是上世纪九十年代初一批科学家潜心研究的课题。

这一发现让研究者意识到，PCT就是一个“捕捉”细菌感染的优异指标。经过几年的研究，PCT检测迅速成为脓毒症诊断标准。为确保PCT检测结果的可靠性，必须采用可溯源试剂，德国勃拉姆斯（BRAHMS）公司建立了PCT溯源链，只有可溯源至 BRAHMS的检测产品，如罗氏诊断Elecsys? PCT检测，才具有较大的临床参考价值。目前国内外发表的指南和共识中涉及的临床研究证据都基于BRAHMS产品的检测数据 （来源：中华结核和呼吸杂志， 2017，40（04）： 243-257）。

罗氏诊断Elecsys? PCT检测试剂盒。

“PCT是一种可以早期发现细菌感染的指标，感染开始后3-6小时，可能患者还没有出现明显症状，但已经可以检测到其血浆中PCT水平明显升高，这为医生快速制定治疗方案提供了条件。”黄怡教授介绍道，“PCT检测出报告快，一般只要几个小时，如果遇到病情比较危重、高度怀疑细菌感染的患者，医生可以先根据PCT检测结果使用抗生素控制患者病情，为危重患者抢夺‘救命时间。”

“PCT鉴别细菌感染的敏感度和特异性均高于传统指标，能够辨别是细菌还是病毒感染，是轻微还是严重感染，在辅助临床医生诊断中发挥了非常重要的作用。医生掌握好不同检验指标的优缺点，结合临床经验和其它检查结果，对疾病诊断的把握就更大。”胡必杰教授表示，十年前他就教育临床医生，如果怀疑患者有脓毒症，做细菌培养时就要想到加一个PCT检测。经过多年教育，目前国内大医院感染科、重症监护室（ICU）、呼吸科等感染相关科室临床医生已基本掌握PCT指标的使用，但其他科室医生及基层医生对PCT的应用能力和意识还待提升。

抗生素使用，需更精准、更规范

今年4月，国家卫生健康委办公厅出台了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，主要从优化抗菌药物管理模式、提高抗菌药物合理应用能力等方面，部署抗菌药物临床应用管理工作，保证医疗质量，遏制细菌耐药。同时再次强调，各医疗机构应制订和实施抗菌药物管理技术规范，同时推进感染性疾病多学科诊疗。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长兼检验中心主任谢鑫友教授接受《新民周刊》采访时说，新的通知强调感染疾病的多学科诊疗，要求在感染性疾病的诊断、治疗全过程中，必须联合临床、检验、影像等多学科专家，为患者制定精准的方案，实现抗生素的规范使用。他认为，让更多医生学会应用PCT这类新指标，对于提升感染诊治水平和合理使用抗生素，都非常重要。

谢鑫友教授介绍，以前国人在抗生素的使用量上，人均比美国多10倍。早在1994年邵逸夫医院建立时，美方院长就特别强调抗生素合理使用，门诊不允许静脉注射抗生素，医生开抗生素需给出明确理由，院内所有抗生素使用都需要特别申请和备案，这样的要求在当时的中国医疗环境下被看做是超前而又难以实现的。“为什么那时随意使用抗生素的现象普遍？比如患者发烧来就医，医生经常先建议用抗生素，主要是在当时条件下医生对感染难以确诊。”

盲目使用抗生素，不仅会给患者带来经济负担，还可能带来耐药风险，无论对于患者本身还是公共卫生，都是巨大的隐患。经过十多年自上而下的治理和教育，我国抗生素滥用现象已有很大改善。如今，精准治疗、合理使用抗生素不仅是现代医学提倡的理念，更是患者从治疗效果、生活质量等方面向医疗机构提出的要求。

无论是感染科医生还是外科医生，每天都要面对两个“灵魂拷问”：是不是该给患者用抗生素？何时该停用抗生素？

为防止患者术后感染，或者治疗已经出现的术后感染，医生必须使用抗生素。过去，抗生素用药时间几乎都依靠医生经验。为了“保险”，医生通常会延长使用时间。

为什么那时随意使用抗生素的现象普遍？比如患者发烧来就医，医生经常先建议用抗生素，主要是在当时条件下医生对感染难以确诊。

而PCT等新指标的出现，为医生判断抗生素停用提供了有力的依据。黄怡教授介绍，会诊中她会指导外科医生动态监测患者的PCT水平，如果PCT明显下降，达到停用抗生素的标准，医生就可以判断停用抗生素从而缩短疗程。“对于住院和重症感染患者，我都推荐做PCT检测，从而避免盲目用药。PCT检测给了医生停药的信心。”

PCT監测指导下呼吸道感染患者的抗生素治疗可使一家医院节省抗生素费用340万元。 来源：Clin Chem Lab Med. 2016， 19（3）：A306-A306.

近年来，发布在柳叶刀（Lancet）、美国医学会杂志（JAMA）等权威期刊上的多项国际多中心研究结果证实PCT动态监测有助于重症感染、下呼吸道感染、脓毒症的感染转归，可有效指导抗生素药物治疗停药，减少临床非必需抗生素药物的使用和使用时间，降低耐药率和不良反应发生率。

此外，随着医疗支出不断增长，如何保证医疗服务的可持续提供不容忽视。已有多项国内外卫生经济学研究证实，因PCT检测可以减少抗生素不合理使用、缩短住院时间，从而节约治疗费用。

根据中国下呼吸道感染患者的平均住院时间、成本和诊疗模式等建立预算影响模型发现，相比常规诊疗组，PCT指导治疗组（住院患者在初次入院时检测一次PCT，随后每隔一天检测一次，门诊患者在接受治疗前进行单次PCT检测）每位住院患者抗生素费用平均减少547元，每位ICU患者抗生素费用平均减少2089元，每位门诊患者抗生素费用平均减少162元，抗生素平均给药启动率降低，抗生素平均使用天数减少。一家医院（1650床位）门诊和住院患者使用PCT指导治疗可以每年节省抗生素费用约340万元。

“医生好比法官，如果找不到可以一锤定音的诊断证据，那么就要看哪个判断拥有的证据砝码多。PCT提供的信息，就是感染诊断中的一个砝码。用好PCT检测会为感染性疾病诊疗、抗生素合理使用带来好处，让更多患者获益。”黄怡教授说。