品管圈在改善腹腔热灌注治疗患者舒适度中的应用

杨颖，黄娟，黄亚雪，龙梅

（广东省高州市人民医院妇科二区，广东 高州 525200）

腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC）是一种治疗盆腹腔内恶性肿瘤、残余肿瘤的手段[1]，目前已经成为妇科恶性肿瘤重要辅助治疗手段[2]，因手术创伤大、留置腹腔引流管多、留置时间长加上腹腔热灌注治疗的浸入性操作影响，致使患者并发疼痛、腹胀、恶心呕吐、生活自理能力低下等一系列不良反应，严重影响患者的舒适度。品管圈（quality control circle, QCC）又称为品质管理圈或质量小组，是20世纪中期统计及质量管理工作中的一个概念，指在同一工作现场，由工作性质相同或相似人员自发的组建并进行质量管理活动的小组[3]。品管圈被推广应用于各种行业，也逐渐应用于医疗卫生领域[4]。为了减少腹腔热灌注治疗的不良反应，改善患者的舒适度，2017年3月-2017年9月，本科将品管圈手法应用于“改善腹腔热灌注治疗患者舒适度”的主题中，对38例腹腔热灌注治疗患者进行对策拟定和实施，取得了成效，现报道如下。

1 资料与方法

以2017年4月-5月实施品管圈管理前的38例腹腔热灌注治疗患者为对照组，以2017年7月-8月实施品管圈管理后的38例腹腔热灌注治疗患者为观察组。对照组：平均年龄53岁，宫颈癌13例，子宫内膜癌5例，卵巢癌8例，其他12例；观察组：平均年龄52岁，宫颈癌12例，子宫内膜癌7例，卵巢癌7例，其他12例；两组患者均为女性，腹腔热灌注方法、量、时间、速率均一样，患者的性别、年龄、文化程度、病情、病种等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 品管圈的成立 QCC小组成立于2015年3月，圈名由全体圈员投票选出，结合妇科的名称和促进健康的愿景，将圈名定为“妇康圈”，已制作圈徽，形成圈文化。圈成员共7名，圈长1名，负责统筹管理和质量控制；护士长担任辅导员，负责指导和监督；圈员5名，负责收集数据、计划、安排和实施。

2.2 主题选定 全体圈员通过“头脑风暴”，针对妇科常见的护理问题提出6个候选主题，采用“5、3、1”评价法汇总分数最高者为本次活动主题，通过评定优先选择了“改善腹腔热灌注治疗患者舒适度”作为本次QCC活动主题。

2.3 拟定活动计划 活动时间为2017年3月1日-2017年9月30日，历时6个月。QCC小组按照QCC活动十大步骤拟定活动计划，并绘制甘特图。

2.4 现状把握 QCC小组首先绘制出腹腔热灌注治疗患者护理的工作流程图，然后梳理流程图中的每一环节找出影响患者舒适度的因素制成“影响腹腔热灌注患者舒适度查检表”。再通过查阅大量文献选定中文版的Kolcaba舒适状况量表（General Comfort Questionnaire, GCQ）[5,6]为评定患者舒适度的工具。最后确定查检方案：调查2017年4月-5月在妇科进行腹腔热灌注化疗的患者，一方面向患者发放Kolcaba舒适状况量表调查患者的舒适度，另一方面护士用“影响腹腔热灌注患者舒适度查检表”遵循三现原则调查影响患者舒适度的因素，对患者的每一次腹腔热灌注治疗后均进行调查，直至该患者热灌注治疗结束。

2.4.1 先由圈员教会患者使用Kolcaba舒适状况量表，然后发放量表给患者自行完成查检。量表内容包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度共28项，采用1-4 Likert Scale评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反项题1表示非常同意，4表示非常不同意；分数越高说明越舒适。结果回收38例对照组患者的舒适量表总平均分为2.48，折算为百分比是62%。

2.4.2 QCC小组采用“影响腹腔热灌注患者舒适度查检表”对患者进行现场查检，调查38例对照组患者数据统计（表1）显示腹痛、留置管道不适、腹胀、生活自理能力低下4项的累积占比达78%，绘制柏拉图根据80/20法则，将腹痛、留置管道不适、腹胀、生活自理能力低下作为本次活动的改善重点。

表1 影响腹腔热灌注治疗患者舒适度的不良因素统计

2.5 目标设定 根据7名圈员对圈能力进行评价打分，计算得到平均分为3.32，满分为5分，则圈能力为3.32÷5×100%=66%。目标值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）=62%+[(1-62%)×78%×66%]=81.56%。因此，本次QCC活动的目标是在2017年9月30日前将腹腔热灌注治疗患者舒适度由62%改善至81.56%。

2.6 解析 分别对腹痛、留置管道不适、腹胀、生活自理能力低下四项改善重点用特性要因图（鱼骨图）从人、机、物、环、法进行要因分析，再将鱼骨图内的小原因列出制成要因评价表，由圈员进行打分，根据80/20原则圈选出要因，并通过真因验证确定真因为：镇痛效果欠佳、腹腔热灌注液体残留量多、肠胀气、管道固定欠稳妥、人文关怀欠缺。

2.7 对策拟定 对确定的5个要因由圈员思考并提出改善对策，全体圈员就每一提出的对策依可行性、经济性、效益性进行打分，按得分高低排序确定5个对策。

2.8 对策实施 对2017年7月-8月在妇科进行腹腔热灌注治疗的观察组患者实施以下对策。

2.8.1 加强疼痛管理 （1）药物镇痛：在行腹腔热灌注术前30 min遵医嘱予哌替啶注射液75 mg-100 mg肌肉注射；（2）物理治疗：予子午流注开穴止痛（每天2次，每次30分钟）；（3）及时正确评估患者疼痛程度，NRS评分≥4分及时报告医生给予镇痛处理；（4）耐心倾听患者对疼痛的感受及认真观察患者对疼痛的反应，建立良好的护患合作关系，同时详细给予患者宣教疼痛的原因、机理等相关知识，介绍减轻疼痛的措施如：听音乐、与家人交谈、放松按摩等，帮助患者选择适合自己的非药物减轻疼痛的方法。

2.8.2 预防堵管，减少腹腔热灌注液体残留量 （1）腹腔热灌注治疗由原来隔天1次改为每天1次，缩短灌注管的留置时间，减少纤维蛋白凝结形成阻塞管口；（2）在灌注进水预热阶段，由原来只是从2条入水管进水改为先从2条入水管进水500 mL后，换另2条出水管为进水管进行冲洗，以保证在治疗前4条灌注管的通畅；（3）在灌注治疗期间严防堵管，一旦发现出水减慢马上挤压出水管口同时旋转管道，或出入水口对换，或改变患者体位以保证液体出入平衡；（4）在热灌注治疗结束前5 min停止进水，协助患者向出水管侧卧以减少灌注液体残留；治疗结束后予半坐卧位，嘱患者多翻身一次以利于残留液排出；若液体残留量≥1,000 mL，报告医生，必要时予利尿处理。

2.8.3 促进肠蠕动，预防腹胀 （1）通过视频、墙报、讲座、示教等方式加强围术期健康宣教，提高患者术后早下床活动的依从性及预防腹胀的意识。（2）手术当天返病房后即指导患者进行深呼吸，术后第1天早上在护士及家人协助下患者下床活动；（3）术后第1天予吴茱萸+粗盐热敷腹部以促进肠蠕动；（4）当评估患者出现轻度腹胀（即叩诊腹部鼓音明显，肠鸣音＜3次/分）时，立即给予改良开塞露肛内注入法（用50 mL注射器抽取开塞露40 mL连接10号吸痰管，插入肛门20 cm-30 cm后1 min内注入完毕），一般为5 min-10 min才开始排便。

2.8.4 妥善固定引流管 自裁工字型胶布采用高举平台法对管道进行二次固定，方便患者翻身及下床活动，避免牵拉痛；离床活动时，予移动输液架辅助患者活动，同时能够固定引流袋。

2.8.5 加强环境管理，体现人文关怀 （1）通过6S管理，保证病房环境整洁、安静、温馨；（2）由护士长及高级责任护士带领责任护士，每天共同查房，多与患者交流，建立良好的护患合作关系，让患者参与整个护理计划的制订，鼓励其树立战胜疾病的信心及配合治疗的勇气，缓解其紧张、焦虑等情绪。（3）加强与患者家属沟通，指导其给患者提供精神支持、生活照护。

2.9 效果确认 采用对照组同样的查检方法对2017年7月-8月在妇科进行腹腔热灌注治疗的观察组患者进行查检，调查统计患者的Kolcaba舒适状况评分及影响患者舒适度的因素。

2.10 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用百分比表示，组间采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 有形成果

3.1.1 患者的舒适度改善成果 实施品管圈改善后的观察组患者Kolcaba舒适状况量表总评均分比改善前的对照组患者高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者舒适度对比

3.1.2 影响患者舒适度不良因素的改善情况 对照组影响患者舒适度不良因素的腹痛、留置管道不适、腹胀、生活自理能力低下等前4项作为改善重点实施品管圈改善后发生率明显下降，见表3。

表3 两组影响患者舒适度不良因素的对比［n（%）］

3.1.3 目标达标率 （改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（81.75%-62%）÷（81.56%-62%）×100%=100.97%。

3.1.4 进步率 （改善前-改善后）÷改善前×100%=（81.75%-62%）÷62%×100%=31.85%。

3.2 无形成果 全体圈员对QCC活动前后的QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调能力、发现及解决问题能力、活动信心、责任荣誉等7项进行自我评价打分，结果均呈正向增长。

4 讨论

4.1 从本次QCC的有形成果显示，将QCC活动应用于改善腹腔热灌注治疗患者舒适度，获得了明显的改善效果，患者的舒适度由62%提高至81.75%。7名圈员按照QCC活动步骤拟定活动计划，通过全面、客观的现状调查和科学的分析，找出影响腹腔热灌注治疗患者舒适度的78%不良因素，实施疼痛管理、预防堵管、减少腹腔热灌注液体残留量、促进肠蠕动预防腹胀、妥善固定引流管、加强环境管理、体现人文关怀等有效对策后，降低了腹腔热灌注治疗患者腹痛、腹胀、留置管道不适、生活自理能力低下等不良因素的发生率，从而提高了患者的整体舒适度。

4.2 从本次QCC的无形成果显示，开展QCC活动可提高参与人员的综合素质，这与章飞雪等[7]研究报道相符。本次活动过程中，加强了医护、医患及护患之间的沟通，协作能力，三者关系得到更加亲切、融洽；激发圈员积极性和创造性，每一个圈员充分发挥了个人的光和热，积极参与护理质量管理，增强了专业知识、集体荣誉感、工作责任心和学习的积极性，提高了沟通协调能力、发现及解决问题能力。

4.3 品管圈作为质量管理的利器，已广泛应用于护理质量管理中[8]。本科自2015年开展QCC活动，全科医护人员积极参与，应用QCC方法解决了不少临床中的护理问题，改善工作流程、修订标准，并纳入到质量管理内容中，从而巩固QCC活动成果，有利于护理质量的持续改进。

4.4 新医学模式下，改善患者的舒适度是护理研究者一直面临的实际问题[9]。本研究引用中文版Kolcaba舒适状况量表测评腹腔热灌注治疗患者舒适度，通过改进护理专业技术改善了患者腹痛、腹胀等生理舒适度，也通过改善环境和加强健康教育、心理护理、人文关怀改善了患者心理、精神、社会文化和环境的舒适度，体现以患者为中心提供全面的人性化照顾，有利于促进了护理质量的提高和护理学科的发展。

品管圈活动改善了腹腔热灌注治疗患者的舒适度，提高了护士发现问题和解决问题的能力，体现了对患者全面的人性化照顾，有利于腹腔热灌注治疗护理质量的持续改进，可广泛应用于护理质量管理中。