成都市某区糖尿病发病监测分析及社区预防对策

康凤浇，杨 书，冯曦兮，孔翔瑜*

（1.成都铁路卫生学校，四川 成都 611700；2.成都医学院，四川 成都 610500）

糖尿病及其并发症是影响我国城乡居民的四大慢性非传染性疾病（以下简称慢病）之一，报告发病率很高，不仅是临床难题，也是威胁人民健康的公共卫生问题[1]。虽然对于糖尿病目前还没有更有效的治疗手段，但是却可以很好地预防。通过对成都市某区糖尿病监测情况进行分析，了解该区糖尿病的发病情况、危险因素，为制定糖尿病防治对策提供科学依据。目前，对于糖尿病的预防主要是健康宣教，还没有形成体系。本文利用知信行模式，提出社区预防对策，以降低糖尿病发病率。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 人口资料来源 2012—2014年人口学资料来自成都市公安局某区分局，各年龄组数据根据全国第六次人口普查结果推算得出。

1.1.2 糖尿病报告发病率来源 成都市某区31家区级及驻区医疗单位、乡镇卫生院和部分私立医院在中国疾病预防控制信息报送系统填报的数据。

1.2 统计学方法

自中国疾病预防控制信息报送系统导出数据，利用Excel 2003和SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。率的比较用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

1.3 质量控制措施

1.3.1 业务培训 邀请市疾控中心专家或区疾控中心专职人员举办讲座，深入各监测点，以授课的方式向各级医疗机构慢病监测相关人员开展业务培训。重点学习慢病卡片填写要求，慢病监测报告步骤和注意事项。

1.3.2 建立慢病监测工作QQ群，定期召开例会 建立成都市某区慢病监测工作QQ群，极大方便了与各医疗机构之间的工作交流和沟通，此外每月召开各医疗机构医生例会，对各监测点的报告情况进行通报，针对发现的问题及时提出改进措施。

1.3.3 督导检查 根据年初计划，区疾控中心结合慢病考核标准，每季度开展全区医疗机构慢病漏报督导检查，并以简报的形式上报区卫生局和市疾控中心，反馈至各级医疗机构，并作为年终考核的依据。

2 结果

2.1 成都市某区糖尿病发病监测情况（见表1、图1）

表1 2012—2014年成都市某区慢病发病监测情况（/10万）

图1 2012—2014年糖尿病报告发病率（/10万）

2.1.1 一般情况 2012年，成都市某区人口总数为601 286人，其中男性298 299人，女性302 987人，糖尿病报告发病率为424.26/10万；2013年，该区人口总数为609 326人，其中男性为302 236人，女性307 090人。糖尿病报告发病率为311.00/10万；2014年，该区人口总数623 437人，其中男性309 025人，女性314 412人，糖尿病报告发病率为408.06/10万。

从表1可以看出，2012—2014年糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏病的报告发病率有一定波动，但每年的糖尿病报告发病率均是最高的。

图1表明，2012—2014年糖尿病报告发病率有波动，2013年糖尿病的报告发病率311.00/10万，其报告发病率较2012年有所下降，2014年报告发病率又有所上升。

2.1.2 影响因素（见表2、3）影响糖尿病报告发病率的因素有年份、性别、年龄。女性报告发病率高于男性，60岁以上人群报告发病率高于15～60岁人群。

表2 2012—2014年糖尿病患者基本情况（/10万）

表3 糖尿病报告发病率影响因素分析

2.2 对策

2.2.1 理论依据 经验表明[2]，任何成功的行为干预都需要理论的指导，知识和行为之间具有重要的联系，但又不完全是因果关系。一个人的行为与其掌握的知识有关，但也与其价值观和信念有着莫大的关系，更与长期的生活环境有关。知信行理论认为[3]：得到的信息可以形成知识，知识可以转变成信念，信念才可能促成行为并保持行为，以此促进健康。知，相关知识储备，是基础；信，信念和态度，是动力；行，行为，即产生促进健康的行为、消除危害健康的行为，是目标。了解行为学理论对于预防糖尿病有很大帮助。健康相关行为改变的理论很多，比较适用于糖尿病预防的是知信行模式。

2.2.2 糖尿病防治小组为实施知信行模式提供基础 目前，社区卫生服务中心或者公立卫生院负责本辖区慢病预防工作，可以成立糖尿病防治小组，根据辖区人数确定小组数，每个小组的服务人数不超过10 000人。具体要求：（1）糖尿病防治小组的服务范围应覆盖整个辖区居民，每组服务人数不超过10 000人；（2）每个糖尿病防治小组至少有一名全科医生、一名公卫人员、一名社区护士、一名康复人员，各类人员应有相应执业资格；（3）各组要制定工作方案，包括工作目标、工作内容与方式、绩效考核办法；（4）明确人员分工；（5）每月考核，不合格者培训后再次考核，若仍不合格则剔除糖尿病防治小组；（6）每年组织小组成员接受培训，掌握最新动态。

对糖尿病患者进行长期管理，建立健康档案。接受糖尿病管理的患者均在本区长期居住，关注60岁以上无并发症的女性患者。建立糖尿病患者健康档案，内容包括既往史、现病史、治疗史、治疗方案（药物使用情况）、参加糖尿病培训情况、自我管理能力、随访时间及随访情况、血糖达标范围，档案由专人管理。糖尿病防治小组每半年组织一次系统评估、对患者进行指导，当患者血糖较难控制时，应及时调整治疗方案。糖尿病防治小组的作用是使健康教育既体现内容的理论性和实用性，又能发挥时效性[4]。

2.2.3 知信行模式下的糖尿病防治方案（1）知识形成期。目标：过健康教育，让患者认识各种并发症及其严重性，控制血糖、减少并发症，降低医疗费用。

（2）信念形成期。在辖区张贴宣传画[5]、拉挂横幅、播放宣传视频等，转变糖尿病患者观念。可以利用家人对患者进行情感唤起，让患者意识到控制血糖是对家人最大的安慰。在患者下决心改变自己的生活方式时，可以与管理人员、家人、病友等签订行为改变承诺书。在信念形成期，要避免患者出现负性情绪，提高其自效能，方法见表4。

表4 影响糖尿病患者自我效能的信息和方法[2]

（3）行动形成期。加强管理：当患者开始行动时，团队成员及其家人要加强管理，使其坚持下去。糖尿病健康教育内容包括糖尿病基本知识、饮食治疗、运动治疗、自我监测、药物治疗、心理支持与疏导[6]。①糖尿病病因、进程、临床表现、危害以及如何预防或延缓急、慢性并发症发生，每周进行一次专题教育与测评。②饮食指导[7]，明确糖尿病饮食控制的意义，了解不同食物对血糖的影响，教会患者根据体重、工作性质、生活习惯计算每天需要的能量，为自己制订一周食谱。③运动指导：帮助患者选择适宜的运动，以有氧运动为主，如打太极拳、游泳、散步、慢跑等。让患者为自己设计运动方案，将方案相近的患者组成小组，选出一名组长，相互监督、一起运动。运动时间最好为餐后1 h，根据监测结果及患者自觉症状帮助患者确定适合的运动量[2]。不宜空腹运动，防止低血糖，补充水分。④自我监测：让患者了解血糖监测的意义，掌握血糖监测方法，为糖尿病患者准备监测小册子及便携笔，记录监测时间、监测结果、记录人等。⑤药物治疗[8]，叮嘱患者遵医嘱用药，教会其观察药物疗效和不良反应，定期根据患者情况指导用药；对于使用胰岛素的患者，教会其正确注射药物，预防感染，掌握胰岛素不良反应的观察及处理方法。⑥心理支持与疏导[9]，引导患者积极面对，树立与疾病作长期斗争及战胜疾病的信心，定期对患者进行心理疏导。

3 讨论

统计发现，2012—2014年，成都市某区糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏病的报告发病率有一定波动，但每年的糖尿病报告发病率最高，其中，2012年较高，2013年有所下降，2014年又有所上升，说明慢病综合防治措施发挥作用。此外，女性报告发病率高于男性，60岁以上人群报告发病率高于15～60岁人群，提醒我们60岁以上女性是糖尿病重点防治对象。

系统的社区防治，可有效提高患者对糖尿病的认识[3]，提高患者自我管理能力，形成长期的健康行为方式，有利于糖尿病患者血糖达标，防止各种并发症发生、发展，提高患者生活质量。2011年起，我国推行基本公共卫生服务，但是面临医务人员收入低、人员不足的问题，很难对糖尿病患者进行系统管理，还需要国家相关政策的支持。