PDCA循环在急诊科住院医规范化培训中的应用

郭 峰，王 煜

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

住院医规范化培训（简称规培）是目前实行的比较成熟的毕业后教育体系，也是医学生毕业后成为医生必须经历的阶段。为保证规培质量，各级医院、科室都建立了自己的质量管理体系[1]。要想使教学质量达标，就需要有效的管理方法，目前有多种方法被应用在规培管理当中，如CQI等[2]。PDCA是plan（计划）、do（执行）、check（检查）和action（修正）的首字母组合，又称戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结出来并广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环管理体系。自2015年8月起，中国医科大学附属盛京医院按国家标准开展住院医规培工作，为尽快提高培训质量，急诊科引入PDCA循环进行住院医规范化培训，不断优化教学和管理过程，实现教学质量持续提高，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以2016年1—12月中国医科大学附属盛京医院急诊专业规培住院医和规培教师为研究对象，住院医25人，教师21人，规培时间33个月，所有参与研究者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 制订教学计划（P） 首先，制定规培基地相关制度，明确人员职责（如基地主任职责、主管主任职责、管理秘书职责、规培教师职责等）。其次，设计教学方案。教师分组：急诊科涉及内、外科各类疾病，但规培教师专长各不相同。根据规培教师特点，将其分为内科组、外科组和急诊重症组。制订教学计划：急诊科涉及病种复杂，病情危重。针对不同年级住院医，对教学重点略做调整，如一年级注重已明确诊断的危重症的治疗；二年级主要学习危重症的识别，培养诊断能力，强调在现有条件下对患者做出诊断和初步处理，掌握急诊治疗原则等；三年级学习复杂危重症的诊治，培养独立接诊、处理患者的能力，提升疾病处理方案选择能力。再次，设计规培教学活动方案。按照国家相关规定[3]，每月安排4次小讲课、4次教学查房、2次疑难重症讨论，根据患者情况随时进行人文教育和临床操作教学，其中最重要的是教学查房[4]。

1.2.2 执行教学计划（D）（1）按计划开展教学活动。急诊科患者病情复杂，流动性大，无法制订长期教学计划，一般根据现有患者或大数据制订近期教学计划[5]。小讲课侧重理论教学，教学查房侧重知识的实际应用，疑难重症讨论侧重复杂病情下的临床思路培养。（2）定期召开规培教学会议。每周科室例会时加入规培工作相关内容，向教师宣讲规培政策，督促执行教学方案，反馈一周教学情况。基地每季度召开规培工作会议，对上季度工作进行总结，制订下季度工作计划。（3）结合住院医具体情况，如年级、专业、学历等，选择适宜的培训方法和划分教学层次，因材施教。

1.2.3 教学情况检查（C）教学情况检查包括对住院医的考评和对教师的考核。对住院医的考评包括病史采集、病历书写、体格检查、临床基本操作（如“四穿”）的掌握情况。目的是评估培训效果，达到以评促改、评建结合的目的。对教师的考核主要是从教学态度、教学水平及教学效果等方面进行的评价。通过教学反馈，不断完善教学管理制度，实施相应的教学激励措施，全面调动教师和住院医积极性[6]。

1.2.4 总结及改进（A）每季度举行一次规培工作会议，以座谈会形式进行，教师自由发言，总结当季度教学情况。教学中的成功经验可写入教学方案，形成制度，供以后使用；失败教训经全体教师讨论后，找到可能原因，在以后的工作中不断改进。

1.3 评价指标

1.3.1 形成性评价 利用Mini-CEX考核问诊、查体等7个方面，总分68分；利用DOPS考核技能操作方面，主要包括适应证掌握情况、操作过程等11项，共66分。两者总分为形成性评价成绩[7]。比较首次和末次形成性评价成绩，分析成绩与教学工作改进的相关性。

1.3.2 出科住院医对教师的评价 包括耐心回答问题、指出住院医工作的中错误给予独立处理患者机会、及时审核工作量、带领参与科研课题工作、根据患者特点进行个体化教学、对指导教师的医术评价、教师能做到为人师表、带教过程中与你相处的时间、教师对规培相关制度的了解情况，共10项，满分50分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件包进行统计分析。计量资料用（±s）表示，连续性数据经正态分布及方差齐性检验后采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有显著性。对量表成绩和PDCA实施时间进行Pearson相关分析。采用Graph pad 7.0绘制图表。

2 结果

2.1 首次及末次住院医Mini-CEX和DOPS成绩比较

25名住院医均按计划完成急诊科轮转培训。Mini-CEX末次成绩为（58.84±5.60）分，与首次考核成绩相比差异有显著性（P＜0.05）。DOPS末次考核成绩为（56.32±6.65）分，与首次考核成绩相比差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 住院医首次及末次Mini-CEX、DOPS成绩比较（±s，分）

表1 住院医首次及末次Mini-CEX、DOPS成绩比较（±s，分）

首次考核t值P Mini-CEX DOPS 38.76±3.05 40.08±4.55末次考核58.84±5.60 56.32±6.65-19.5-9.3＜0.05＜0.05

2.2 住院医形成性评价成绩与教学改进的相关性分析

Mini-CEX成绩与住院医参加培训时间和PDCA循环次数呈正相关（r=0.99，r2=0.98，P＜0.01），DOPS 成绩与参加培训时间和 PDCA循环次数呈正相关（r=0.96，r2=0.93，P＜0.01），见图 1。

图1 住院医形成性评价成绩与教学改进的相关性

2.3 住院医对教师的评价

随着PDCA循环次数的增加，住院医对教师的评价呈上升趋势，具体见图2。

3 讨论

3.1 将PDCA循环引入规培工作可提高教学效果

研究结果显示，将PDCA循环引入规培工作可明显提高住院医学习效果。自规培工作开展以来，各项制度、计划纷纷出台，但由于工作繁多，教师对规培工作并不了解。通过每月出科考试和每季度一次的规培工作会议，许多问题逐渐得到重视，如教学方法是否恰当、住院医在工作中是否能实际应用所学知识等[8]。教师针对存在的问题，逐步改进，故首次和末次住院医出科考试成绩出现明显差异，但这种差异也可能因住院医规培时间的增加而形成。因规培工作的特殊性，本研究未设置对照组。

图2 住院医对教师评价的变化

3.2 PDCA循环需持续进行

PDCA循环不是一次性运动，而是周而复始的运动。在一个周期中解决问题，提高工作质量，总结经验，将遗留问题放在下一个循环，循环连续不断，使质量持续提升。PDCA不是一种简单的反复循环，也不是同一水平的循环，每次循环都有新的目标，这种螺旋式上升，使管理工作质量上升到更高水平[9]。从本研究结果来看，规培工作开展早期，住院医考核成绩提高较快，随着时间的推移，考核成绩虽有提升，但速度变慢，考虑与规培工作刚刚开展，很多教师对具体细节还不理解有关。

3.3 PDCA循环是提高急诊科规培教学质量的有效工具

较强的师资力量和科学的管理方法，是教学质量的保证。传统教学模式下，教学就是教师对学生的单方面输出。住院医规培属于毕业后教育，每名教师带教的住院医不超过3名，因此有充足的时间交流、互动[10]。此外，以往教师带教住院医全靠感觉，没有具体教学计划，结合病例随机教学，教学质量难以保证，更谈不尚“标准化”。引入PDCA循环后，教师制订了具体的教学计划，根据急诊科特点有目的地选择教学内容，实现了培训的标准化。如此往复循环，使教学质量一步步提升。从住院医对教师的评价结果变化可以看出，教师的成长也是缓慢的。这也提示，PDCA循环是没有明确时间区间的，每一阶段、每一周、甚至每一次教学活动都可以引入PDCA循环。

3.4 不足

急诊科住院医流动性较大，每月出科住院医人数不均，且轮转时间不等，稳定性欠佳，数据严谨性不强，故只做简单趋势观察，未做时间相关分析。

4 结论

PDCA循环是一种科学的管理理念，将其引入住院医规培工作，取得了较好效果，值得在今后教学工作中推广。