江苏省医务人员对分级诊疗制度的认知评价研究

王烨 曹江翎 钱东福 林振平

南京医科大学健康江苏发展研究院，南京，211166

分级诊疗有助于合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，也是深化医改、建立有中国特色基本医疗卫生制度的重要内容[1]。截至2016年，我国已有26个省份出台分级诊疗方案[2]。医务人员作为卫生服务的提供主体，其对推进分级诊疗、构建就医新格局的认知和支持程度直接影响患者的认可度和就医的选择，医务人员执业地点的不同也是影响分级诊疗模式认知的重要因素[3-4]。本研究分析江苏省不同等级医疗机构医务人员对分级诊疗的认知与评价，探讨目前存在的问题，为推进分级诊疗制度建设提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

根据地理位置、经济水平，抽取江苏省南京市、镇江市、苏州市、南通市、淮安市、盐城市共6个城市，通过典型抽样方法在各城市选择三级医院和二级医院各1家、社区卫生服务中心和乡镇卫生院各1-2家，共31家医疗机构。2017年11月-12月在31家机构抽取内、外、妇、儿等主要科室进行调查。共发放调查问卷587份，回收有效问卷530份，有效回收率90.29%。

采用典型抽样方法，选择南京市第一医院医联体、苏北人民医院医疗集团、淮安市第一人民医院医疗集团主管医联体建设的负责人和参与医联体工作的25位医务人员进行个人访谈与座谈。

1.2 研究方法

在查阅国内关于分级诊疗制度建设研究文献的基础上，结合江苏省分级诊疗制度建设的实际情况和专家意见，完成调查问卷和访谈提纲的设计。问卷主要包括基本情况、分级诊疗及对相关制度建设认知与评价等；访谈内容包括医疗机构开展分级诊疗的具体措施、分级诊疗对医务人员职业发展和工作态度的影响、目前存在的问题及评价等内容。

1.3 统计学方法

利用Epidata3.1建立数据库，采用SPSS22.0进行描述性分析、χ2检验、秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

530名医务人员中，基层医疗机构256人(48.3%)，公立医院274人(51.7%)。基层调查对象中，男性137人(53.5%)，女性119人(46.5%)，平均年龄(39.5±11.3)岁，学历以大学本科为主(65.2%，167人)，工作年限以≥20年为主(35.9%，92人)。公立医院调查对象中，男性141人(51.5%)，女性133人(48.5%)，平均年龄(37.1±9.0)岁，学历以大学本科为主(59.5%，163人)，工作年限以≤10年为主(43.8%，120人)。

2.2 医务人员对分级诊疗制度建设的认知

2.2.1 对基层首诊制度的认知。87.9%的基层医疗机构医务人员和83.6%的公立医院医务人员认为“有必要建设基层首诊制度”，不同等级医疗机构医务人员对基层首诊必要性认知情况的差异没有统计学意义(P>0.05)，对在基层医疗机构可以诊治的患者比例、基层医生能否承担首诊任务的认知均有显著性差异(P<0.001)，见表1。

表1 不同等级医疗机构医务人员对基层首诊制度的认知情况比较分析(n=530)

2.2.2 对双向转诊制度的认知。公立医院有过双向转诊经历的145名医务人员中，所接诊的上转患者疾病类型以疑难杂症最多(41.4%)；对于需要后期康复治疗的住院病人，77.0%的医务人员愿意将其下转至基层医疗机构。基层医疗机构有过双向转诊经历的97名医务人员中，所接诊的下转患者疾病类型以病情处于康复期或恢复期最多(53.6%)。89.8%的基层医疗机构医务人员和84.7%的医院医务人员认为“有必要建设双向转诊制度”，不同等级医疗机构医务人员对双向转诊制度的必要性认知差异没有统计学意义(P>0.05)。

2.3 对分级诊疗制度建设的评价

医务人员对分级诊疗制度建设的评价分为总体评价和具体制度建设评价。经Wilcoxon秩和检验可知，不同等级医疗机构医务人员对分级诊疗制度建设的总体评价的差异没有统计学意义(P>0.05)，但对基层首诊、双向转诊、分工协作、信息化建设的评价均有显著性差异(P<0.001)，见表2。

表2 不同等级医疗机构医务人员对分级诊疗制度建设的评价(n=530)

2.4 对分级诊疗制度建设评价的定性分析

通过访谈发现，在江苏省全面推行分级诊疗制度建设的大环境下，医务人员均表示愿意参与分级诊疗工作。但目前江苏省分级诊疗制度仍然处于探索阶段、条件不成熟，基层服务能力不强、基层卫生人才缺乏，基层首诊制度难以顺利推进等问题。患者对基层医生不信任等导致双向转诊“上转容易、下转难”。医保制度、药品供应保障制度、分级诊疗信息化建设等支持保障制度不完善，都阻碍了分级诊疗制度的实施。见表3。

3 讨论

3.1 医务人员对分级诊疗认可程度较高

分级诊疗制度离不开医方的理解和支持[5]。江苏省自2015年起全面推行分级诊疗制度建设工作，坚持“三医联动”，探索家庭医生签约服务建设、医联体建设等多种形式的分级诊疗模式，开展有针对性的培训活动，使医务人员熟悉掌握分级诊疗相关制度。截至2017年底，13个区市均已进行分级诊疗试点工作，医务人员能够充分理解分级诊疗对于优化就医秩序、有效缓解“看病难、看病贵”的重要意义，认识到基层首诊、双向转诊制度建设的必要性，并愿意支持分级诊疗工作的开展，对分级诊疗制度的认可度较高。

3.2 分级诊疗实施效果有待深化

80% 的常见疾病可在基层医疗机构解决[6]。本研究中34.9%的医务人员认为在基层可以解决60%以上的患者疾病，78.5%的医务人员认为基层医生能够承担基层首诊任务，表明目前江苏省基层医疗机构医务人员常见病的诊治能力尚不能完全满足患者的就诊需求。仅有45.7%的调查对象有过为患者提供转诊服务的经历，说明双向转诊仍不常见，且向上转诊远多于向下转诊，转上容易转下难的现象普遍存在[7]。

3.3 医务人员对分级诊疗整体评价不高

不同等级医疗机构医务人员对于总体情况的评价差异没有统计学意义，而对于具体制度建设评价的差异存在统计学意义。可能是因为随着分级诊疗制度的全面推进，制度建设工作稳步开展，整体评价差异不大。但在基层首诊、双向转诊等制度的落实中，由于不同等级医疗机构扮演的角色及承担的任务不同，导致其评价标准不同，产生了评价的差异。基层医务人员评价总体上优于公立医院医务人员，可能与基层医疗机构医务人员对分级诊疗的了解程度低于公立医院医务人员[3]，现阶段承担分级诊疗工作内容较少、压力相对较小有关[8]。

表3 不同等级医疗机构医务人员对分级诊疗制度建设的评价

3.4 利益因素影响分级诊疗制度的深入推进

由于患者对医疗服务质量的高要求和对分级诊疗制度不了解，一般习惯选择医疗水平较高的大医院就诊，这种就医习惯短时间内难以改变[9]。患者对基层医疗机构的信任度不高，级别高的医院拥有更多的优质卫生资源[10]，基层医疗机构设备配置不到位、药品配备不全、医务人员服务能力水平不高等多种因素，使患者不愿意首诊去基层、转诊去基层。

基层服务能力不足是实施分级诊疗制度的最大瓶颈[11-12]，解决基层服务能力的关键是人才，而基层医疗机构对于卫生人才的吸引力低，留不住真正的人才。虽然“强基层”作为分级诊疗制度构建的切入点，基层医疗机构正采取多种方法提升其服务能力，但在短期内难以凑效。

优质医疗卫生资源不能实现在各级医疗机构之间的顺畅流通，在实际操作过程中忽略了高级的专科性知识对基层医疗机构的适用性，导致无法发挥资源共享、人才输出的上下联动作用[13]。公立医院医务人员需要加强基层医疗机构服务的能力，发挥基层医疗卫生机构在承担常见病、多发病以及稳定期患者康复治疗中的作用，引导患者接受双向转诊。

江苏省卫生计生委虽已出台一系列政策文件，明确各级医疗机构的服务功能定位、分级诊疗及医联体建设的指导意见等，但仍未对疾病分级制定统一标准、未对双向转诊程序及标准做出统一的规定等，阻碍分级诊疗制度的推进。分级诊疗制度建设的推进是一项长期的、系统的工程，需要多方联动实现[14]。卫生主管部门应解决医疗保障制度下总额付费的“一刀切”、基本药物制度下基层医疗机构药品供应保障、分级诊疗信息化建设中系统相互割裂、患者信息难共享等问题，保障分级诊疗制度的建设与落实。

构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，需要多部门协作。应加强分级诊疗政策宣传引导、加强基层卫生服务能力建设、细化双向转诊标准，加强不同等级医疗机构间协作，完善分级诊疗医保政策、信息化建设等支撑。保证制度建设，形成良好的社会氛围，促进分级诊疗制度的实施。