粗大动作训练改善自闭症儿童感觉统合失调行为的研究

王 滔 苏刘梅

（1.重庆师范大学教育科学学院；2.重庆市特殊儿童心理诊断与教育技术重点实验室 重庆 401331）

一、问题提出

感觉统合是个体通过一种或多种感觉系统，如视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉、前庭觉、本体感觉等，将身体和周围环境之间接触的信息传递给大脑，大脑进行整合后让运动系统做出反应的过程。[1]相应地，感觉统合失调则是大脑难以用一种合适的方式来识别、调节、整合或组织感觉信息，这种失调可能出现在各种感觉系统中，但更多地发生于触觉、前庭觉和本体感觉[2]，通常表现为过分敏感、感觉防御或低敏感性、以及感觉输入的无组织化[3]。因此，感觉统合失调的儿童虽然能够接收到正常的感觉输入，但大脑却不能将这些感觉信息按其正常功能加以整合，无法对环境做出正确的反应。[4]研究发现，感觉统合失调会干扰到儿童的认知能力、社会技能、自尊、人际交往等诸多方面的正常发展[5-6]，给儿童的适应和成长带来困难。

感觉统合的概念最初由美国心理学家Ayres引入到职业治疗领域，用于学习障碍儿童的治疗，随后在特殊教育和康复领域得到大范围的推广和提倡，被特殊教育教师用于自闭症、注意缺陷多动障碍等更多类型的特殊需要儿童的干预[7-8]。自闭症儿童普遍具有感觉加工方面的障碍，其感觉加工功能失调的流行率大约在69%到95%之间[9]，他们通常难以调节对感觉信息或特定刺激的反应，喜欢用自我刺激的方式来补偿受限的感觉输入或避免过度刺激，进而出现刻板动作、无目的的跑动、攻击行为和自伤行为等，这些反应都与自闭症儿童中枢神经系统的感觉统合能力不足有关。[10]正是由于感觉统合失调对自闭症儿童的影响很大，感觉统合训练才成为了一种常用的自闭症儿童的康复和治疗方法。然而传统的感觉统合训练，如穿戴负重背心、摇摆、坐弹力球、用垫子或枕头挤压等，对自闭症儿童的感觉加工异常和问题行为的干预效果是有争议的。Lang等人综述了25个有关感觉统合训练疗效的研究，发现并没有证据能证明其在自闭症儿童教育和治疗上的效果[11]；Watling和Hauer分析了23个有关Ayres 感觉统合训练的研究论文，发现只有中等程度的证据能支持这一干预方法在自闭症儿童中的使用[12]。感觉统合训练的费用昂贵，耗费时间，且对自闭症儿童的治疗效果受到质疑[13]，那么有没有一种更加简便、经济的方法能够改善自闭症儿童的感觉统合失调行为呢？

根据Kephart的知觉—动作学习发展理论，动作学习是儿童最初的学习方式，儿童的学习经验是从粗大动作开始的，逐渐发展到能够把感知到的信息与动作结合成有意义的整体。[14]知觉与动作在儿童的成长过程中是密不可分的，知觉学习需要依靠动作不断去探索和体会，而动作学习也必须要有稳定的感官能力作为基础。[15]粗大动作是神经系统发育的一个重要指标，更是多种基本动作技能的基础，粗大动作能力的发展对于儿童掌握各类运动、参与日常活动、以及促进社会交往都有重要意义[16]。已有研究证实，粗大动作发展水平越高的儿童，其本体感觉能力越好。[17]动作训练可以通过身体的运动和动作，给予感觉适当的刺激，促进儿童大脑中枢神经系统的活力。[18]Ayres也认为感觉输入的改变应该结合动作锻炼，可以用肢体运动来发展大脑的感觉统合能力。[19]然而，目前与动作训练有关的治疗方法被普遍用于脑性瘫痪、发育迟缓等动作发展障碍儿童的康复，用于自闭症儿童的甚少。并且，有研究者对38篇有关脑瘫儿童动作训练的研究文献进行了元分析，发现以粗大运动功能为训练目标的研究也较少。[20]基于此，我们尝试使用粗大动作训练的方法，从动作入手对自闭症儿童的感觉统合失调行为进行干预，以期提高自闭症儿童的感觉统合能力，为康复教师和家长寻找到一个经济负担小、环境限制少、且可以转移的能有效促进自闭症儿童感知发展的训练方法。

二、研究对象与方法

（一）研究对象。本研究选取了3名自闭症儿童，均在重庆江津某特殊教育机构同一班级接受康复训练，经过观察儿童和访谈其老师、家长后发现，3名儿童均有感觉统合失调行为，对其生活和学习造成较大的干扰。

被试一，小龚，12岁，男，家中老大，经重庆某医院测试，确诊为重度自闭症，智力重度低下。父母对小龚的关心很少，奶奶是其主要照顾者。据老师介绍，小龚坐在椅子上或者站着都喜欢摇晃身体，上课时突然起立跑到教室窗口蹦蹦跳跳，与老师交流时无目光接触，主动要求他接触后会马上闪掉，保持不倒3秒。在家里会在奶奶不注意时擅自跑到门前的公路上晃荡身体，走来走去。

被试二，小杨，7岁，男，独生子女，在北京某医院确诊为重度自闭症，智力重度低下，无重大身体病史，无明显情绪问题，目前与父亲生活在一起。老师表示，其父亲属于溺爱型的家长，在生活中不会给小杨提出要求、建立规则。在班级中，小杨表现得无欲无求，自我刺激频繁，经常会驼着背、踮起脚尖跳，翘起嘴巴吸，玩口水等，上课时基本与老师无眼神注视，在被动要求注视1秒后闪掉。

被试三，小宇，6岁，男，家中老大，在医院进行检测后被确诊为重度自闭症，智力重度低下，多动。其父母相处关系良好，重视小宇的在校情况，经常与主要负责老师交流。小宇的情绪问题严重，不能接受不是整块的饼干等食物，喜欢装哭，经常大哭大笑，在地上打滚，爬上爬下。老师表示，在学习时，小宇的注意力容易分散，耐性差，多被要求几次就躺在地上大哭，但并无眼泪。

为进一步明确3名研究对象在感觉统合上的失调程度，实验之前使用《儿童感觉统合评定量表》对其感觉统合的发展情况进行了评估，由于本研究的部分对象为学龄前自闭症儿童，并且均存在智力低下问题，因此只考察了量表的前3个维度，即前庭失衡、触觉过分防御和本体感失调（结果见表1），从具体得分可以看出3名儿童在前庭觉、触觉和本体感上均存在严重的失调现象。

表1 3名研究对象的感觉统合失调情况

（二）研究工具

1.儿童感觉统合评定量表。该量表由台湾的郑信雄在综合南加州大学Ayres的多个感觉统合失调症状检核表的基础上编制而成，北京医科大学的任桂英等人检验了该量表在中国大陆的可用性，表明其具有较好的信度和效度。[22]该量表共有58个题项，包括前庭失衡、触觉过分防御、本体感失调、学习能力发展不足、大年龄的特殊问题5个维度，按“从不这样”“很少这样”“有时候”“常常如此”“总是如此”5～1评分。该量表由3名自闭症儿童的主要负责老师（均与其相处3年以上）完成填答，用以评估研究对象感觉统合的失调程度。

2.感觉统合失调行为观察记录表。通过对3名儿童的行为观察，以及与其家长和负责老师的深度访谈，并结合他们在《儿童感觉统合评定量表》的前庭失衡、触觉过分防御、本体感失调3个维度各题项上的得分情况，选择确定了共同的感觉统合失调行为，编制成感觉统合失调行为观察记录表，用于记录3名研究对象的感觉统合失调行为的发生情况，每天观察后统计其感觉统合失调行为出现的次数。

3.全人疗育评估记录表三。此表可用于自闭症儿童动作障碍的评估，由台湾动作训练师叶仓甫老师设计和编制，经临床运用具有可靠的评估效度（待发表）。通过观察评估和操作评估，了解3名研究对象在粗大动作上的现有能力、动作发展训练阶段、障碍部位等，以明确每个儿童当前的动作问题和影响动作发展的因素，进而制定相应的个别化的粗大动作训练策略和方案。

（三）研究方法与实验设计。本研究采用跨被试的多基线单一被试实验法，选择3名自闭症儿童，运用A-B设计的实验范式，依次介入实验处理，在相同的情境中，改变3名被试的相同的目标行为。

1.自变量。本研究的自变量是粗大动作训练。首先采用台湾物理治疗师叶仓甫老师编制的《全人疗育评估记录表三》，观察和评估3名研究对象的现有粗大动作能力及其存在的主要问题；然后据此为3名研究对象制定了不同的粗大动作训练方案，周一至周五每天各训练一次，每次训练时间均为40分钟。

被试一的训练计划：诱导下的跪走，配合音乐儿歌的节律，儿歌停止跪走就停止，儿歌开始跪走就开始；单手扶持下的交替半跪，要求被试每一个交替半跪要一个数字做一个抬腿动作，每个动作要引起被试与主试的眼神注视，一组动作做10个；被试听主试指令“小龚，这儿来”，被试到主试面前就可得到细毛刷刷手。休息时让被试坐20 度倾斜摆位椅子，玩玩具。

被试二的训练计划：在跪姿、跪走下与主试玩被试喜欢的玩具，或者吃被试喜欢吃的食物，主试要引起被试的主动注视；双手扶持诱导被试单脚半跪姿和主试玩耍玩具，引起眼神注视；诱导坐20度摆位椅，至少5分钟一次，接受主试的关节挤压，要求被试与主试有眼神接触2秒及其以上。

被试三的训练计划：配合主试的音乐、儿歌节奏进行前进跪走、倒退跪走；在主试的指令下跪走完成开车运送货物游戏；独立的交替半跪，主试数数，被试在听到声音后可抬脚，眼睛看主试，模仿抬脚、举手，做对给予口头鼓励；扶地蹲走活动；休息时可坐30度楔形垫，主试给与关节挤压。

2.因变量。本研究的因变量是感觉统合失调行为。研究者通过观察和访谈3名研究对象在平时生活、上学期间与感觉统合失调有关的行为表现，并且结合他们在《儿童感觉统合评定量表》的3个维度，即前庭失衡、触觉过分防御、本体感失调的项目内容上的得分情况，确定了他们需要干预的感觉统合失调的相同目标行为，具体见表2，每天记录目标行为发生的总次数。

表2 3名研究对象的感觉统合失调行为

3.无关变量及其控制。3 名研究对象分别在固定的时间、相同的地点接受粗大动作训练。训练场地是一间大活动室，里面有地垫若干，辅具有摆位椅、楔形垫、滚筒，玩具若干，环境相对安静。3名儿童的粗大动作训练由同一名研究者实施，感觉统合失调行为则由同一名研究者和熟悉被试的主要负责老师分工合作，在相同的时间段（早会与早操、课间、午饭、午休时间）和地点完成记录。实验开始前，研究者与记录老师充分沟通交流，并对其培训观察记录的方法，详细解释目标行为的操作性定义，以消除观察者偏差。

（四）研究过程。本研究采用跨被试的多基线A-B设计，每名被试均接受一个基线期（A）和一个处理期（B）。由于实验过程中被试二与被试三因生病等原因请假缺席，导致被试三未能从第一天进入基线期，被试二在基线期出现非连续性的数据点，因而基线期测试变成多探试设计，这是多基线设计的一种改良形式，并不会影响实验的信效度。[23]

研究者在与3 名被试接触两个月后开始基线期的数据记录，基线期间，所有被试均不介入处理，每天在自然状态下记录感觉统合失调行为的发生次数。被试一在基线期的数据趋于稳定后，开始进入处理期，即接受粗大动作训练的干预，而被试二和三仍停留在基线期；当被试一的干预出现效果时，被试二开始接受干预，进入处理期，而被试三仍在基线期，被试一继续干预；当被试二的干预也有效时，被试三开始进入处理期，而被试一和二继续干预。

整个实验期间，被试一（小龚）的基线期从第1天到第10天，记录天数为10天；在第11天进入处理期，接受粗大动作训练，持续到实验结束，记录天数共33天。被试二（小杨）的基线期从第1天到第20天，记录天数为14天；在第21天进入处理期，干预持续到实验结束，数据记录23天。被试三（小宇）的基线期从第7天到第28天，记录天数为22天；在第29天进入处理期，到实验结束时的数据记录天数为15天。

（五）数据处理和统计方法。采用视觉分析和C统计来考察和检验粗大动作训练的干预效果。

三、研究结果与分析

图1 3名被试感觉统合失调行为发生次数的变化趋势

将3位被试在研究中所得数据用Excel软件绘制成折线图（见图1），图中数据分为两期，即基线期和处理期，首先对数据进行视觉分析，然后使用C 统计检验处理期的干预效果，并评估了干预效果的效应量，具体分析结果详见表3。

表3 3名被试感觉统合失调行为的视觉分析和统计检验结果

（一）阶段内分析。结合图1和表3的数据可知，被试一在基线期内的感觉统合失调行为从下降趋势逐渐发展到稳定，趋势稳定性达90%，水准变化为+1，平均水准在24.10，C统计结果显示差异不显著（z=-1.52，P＞0.05），表明基线期的行为呈稳定状态。进入处理期之后，被试的感觉统合失调行为呈现持续下降趋向，趋势稳定性为87.88%，平均水准为15.70，水准变化为+15，感觉统合失调行为有明显减少，粗大动作训练出现明显的干预效果，且达到统计学上极其显著的水平（z=4.67，P＜0.01）。

被试二在基线期时感觉统合失调行为的趋势稳定性为85.71%，水准稳定性为78.57%，趋向走势和水平均呈稳定状态，平均水准为28.21，水准变化为+1，无统计学上的显著差异（z=0.57，p＞0.05）。进入处理期后，被试的感觉统合失调行为呈现缓慢下降趋势，其趋势稳定性为95.65%，平均水准为23.91，水准变化为+9，水准稳定性为47.83%，呈现变动状态，表明感觉统合失调行为有明显的改善，粗大动作训练的干预效果达到统计学上的极其显著的水平（z=3.89，p＜0.01）。

被试三在基线期内出现感觉统合失调行为的趋势稳定性为86.36%，平均水准为29.95，水准变化为-1，C 统计结果显示数据没有显著差异（z=-1.25，p＞0.05），被试的行为稳定，可以进入处理期。在处理期，被试的感觉统合失调行为呈现快速下降趋势，趋势稳定性为93.33%，平均水准为20.67，水准变化为+20，水准稳定性为26.67%，呈变动状态，表明粗大动作训练的介入产生了效果，被试的感觉统合失调行为有明显减少，且达到统计学上的极其显著水平（z=3.71，P＜0.01）。

（二）阶段间分析。被试一在基线期与处理期两阶段之间的趋势由下降走向下降，趋向稳定性由稳定到稳定发展，表现出正向的处理效果，平均水准变化为8.40，重叠百分比为9.09%，经C统计检验，达到非常显著的水平（Z=5.68，p＜0.01），显示粗大动作训练对被试一感觉统合失调行为的减少有很好的效果。

被试二在基线期和处理期两阶段间的趋势由平行走向下降，趋势稳定性由稳定到稳定，表现出正向的处理效果，平均水准变化为4.30，重叠百分比为47.83%，C统计检验达到非常显著的水平（z=4.90，p＜0.01），表明粗大动作训练的介入有效地减少了被试二的感觉统合失调行为，训练效果良好。

被试三在基线期和处理期两个阶段间的趋势由平行走向下降，趋势稳定性由稳定到稳定，呈现出正向的处理效果，平均水准变化为9.28，重叠百分比为26.67%，经C统计检验，同样达到非常显著的水平（Z=5.43，P＜0.01），显示粗大动作训练对减少被试三的感觉统合失调行为也有很好的效果。

（三）实验的效应量。本研究采用两个指标来评估实验干预的效应量，一是标准化均数差（SMD），另一个是不重叠数据百分比（PND），两个指标可以从不同方面反映单一被试实验研究的干预效果值。由表3的数据可知，3名被试中被试二的PND值相对较低（52.17%），但也超过了50%，表明粗大动作训练对其仍是有效的[24]，而整个实验研究的PND值为72.14%，处于70%到90%之间，显示本研究的实验处理具有良好的干预效果。此外，3 名被试的SMD 值及其平均数（-3.50）的绝对值均远大于0.8，属于高度效果的水平[25]，充分说明粗大动作训练对于减少自闭症儿童感觉统合失调行为的干预效果非常明显。

四、讨论

从实验结果可以看出，参与实验的3名自闭症儿童经粗大动作训练后，感觉统合失调行为的发生次数均有不同程度的显著下降，表明粗大动作训练对3名自闭症儿童的感觉统合失调行为是有干预效果的。实验结束后，研究者对3名自闭症儿童的主要负责老师和家长进行了访谈，老师反映他们的感觉统合失调行为都有改善，感觉统合能力得到一定提高，尤其是前庭觉失调行为的改善效果明显，他们玩旋转设施、跑来跑去的行为减少了很多，眼神注视表现得更多，注视时间相比以前有所增长，此外家长也反映3名儿童在家中的表现比以前有进步。小龚独自跑到公路上穿梭的情况减少，小杨总是踮着脚尖走路的情况得到缓解，同时膝反张有所改善，小宇爬上爬下的行为大大减少，并且能复诵数数。可见，粗大动作训练可以为感觉统合失调儿童提供一种感觉输入的控制，使其能够统合这些感觉信息，促进脑神经生理的发展，达到改善儿童运动协调和语言功能等目的。[26]因此经讨论后，3名自闭症儿童将会持续接受粗大动作训练。

粗大动作训练是按照儿童粗大动作发展顺序，遵循儿童粗大动作发展规律，通过精心设计的粗大动作活动，使儿童获得粗大动作技能的训练方法。儿童的粗大动作发展与感觉统合能力有密切关系，粗大动作的发展不足会影响到感觉统合能力的发展，而粗大动作的完善也可以带动感觉统合能力的提高，通过粗大动作训练，可以使儿童的前庭觉、触觉、本体觉都参与其中，得到锻炼。在本实验研究中，之所以能取得良好的干预效果是因为针对3 名自闭症儿童设计的粗大动作训练方案都是以屈曲的本体觉输入为主，屈曲肌肉的参与有利于稳定动作姿势控制，同时结合有节律的音乐、游戏以及教育手段，从而有利于神经抑制，并且强化神经抑制控制下的动作，减少神经兴奋，进而减少冲动行为。在自闭症儿童身体处于稳定的神经控制下，其大脑通过各种感觉器官接受到信息，再加以处理，做出反应。研究者根据自闭症儿童的行为反应，不断修正其接受的信息，如此循环，最终导致感觉统合失调行为的减少。

本研究中，3名研究对象在基线期和处理期的阶段间的水准变化分别为-2、+1、-3，表明干预的立即效果不是很明显，这可能是由于研究者和3名自闭症儿童的熟悉度不够所致。为了保证观察记录的客观性和有效性，避免观察者偏差的影响，研究者在实验处理前与研究对象并无过多的交往和沟通，只是处于比较客观的位置做观察记录，而进入处理期后也并未给儿童足够的适应时间，未考虑到自闭症儿童心理接受度对干预效果的影响。此外，3名自闭症儿童粗大动作训练的效果有差异，被试三（小宇）在感觉统合失调行为上的进步明显优于其他两名儿童，而被试二（小杨）的改变效果相对较小，这与儿童的主要照顾者的教养方式有很大关系，小宇的家长在整个干预过程中表现出积极配合的态度。当然，实验中粗大动作训练的效果还得益于3 名儿童的主要负责老师对干预的高度配合，在日常课程中融入了研究者的动作设计，加大了训练剂量。由此可见，儿童的心理接受度、训练者与儿童的熟识度、主要照顾者的教养态度、家长和老师的配合参与度等都可能影响到粗大动作训练的干预效果。

五、教育建议

本研究发现，粗大动作训练能够有效地改善自闭症儿童的感觉统合失调行为，促进其感觉统合能力的发展。粗大动作训练对年龄越小、感觉统合失调症状越轻的儿童，干预效果越明显。粗大动作训练并不是单纯只给自闭症儿童设计粗大动作，同时还要关注儿童的心理和情绪，调整家长的教育态度，减小环境对训练的影响。基于此，我们提出几点建议，以期能够更好地发挥粗大动作训练的积极作用。

第一，在粗大动作训练的主要干预方法上可结合多种辅助手段，如音乐、游戏等，让自闭症儿童在相对轻松、愉快的环境里接受干预。多种辅助的手段能创造多种情境，游戏的融入可以增加儿童对训练的兴趣，而带有节律性的音乐可以使自闭症儿童平复冲动的情绪。

第二，创设单纯的干预环境，自闭症儿童需要在较单纯的环境中才能比较容易集中注意力，其内部的信息接收处于比较稳定的状态下，感觉统合的状态才会较好。因此，训练时给儿童呈现的感知觉信息加工环境要尽量单一，给出的指令要求必须清晰、简单、明确，如“某某，跪走运货物”，只有简单的指令才有利于自闭症儿童接收到更多的正确信息。

第三，粗大动作的训练方法要转移到自闭症儿童的家长手中才可能提高干预的剂量，产生干预的效果，因此自闭症儿童粗大动作训练方案的制定和实施都需要家长的全程参与。与自闭症儿童相处时间最多的、最了解他们的是其父母，把训练方法转移给父母是保证有效训练剂量的最好办法。父母的参与和积极配合，可以增强粗大动作训练对于自闭症儿童感觉统合失调行为的改善效果。

六、未来研究方向

本研究采用单一被试实验法，干预了3名自闭症儿童具有一致性的感觉统合失调行为，并且只是观察和记录了他们在学校情境里的行为变化，因此存在着被试量少、感觉统合失调行为不全、干预环境单一的局限。在未来的研究中有必要从以下几个方面展开深入的探讨：第一，增加被试的数量或者是被试的障碍类型，揭示粗大动作训练对于更多的儿童或者其他障碍类型的儿童的作用，提高研究的外部效度；第二，采用实验组和对照组的设计范式，选择科学的信效度指标良好的测量工具，从整体上评估儿童的感觉统合能力，而不是只观察其中的几个行为指标；第三，在儿童不同的学习生活情境中考察其感觉统合失调的改善情况，增加情境的丰富性，如结合其它的课程进行训练，将多元的情景设计延伸到更多的课堂情境中，促进儿童能力的内化。