超声心动图定位技术应用于婴幼儿PICC的效果分析

丁燕红，冯晓艳，蹇 英，张敏艳，居 佳，季 菁

（江苏省无锡市儿童医院，江苏 无锡 214002）

PICC是指将静脉导管通过外周静脉路径插入上腔静脉，并使其导管尖端定位于上腔静脉的深静脉导管置入方法［1］。PICC导管头端应位于上腔静脉的中下1/3，不能进入右心房或右心室［2］。但在PICC置管过程中，导管尖端位置可能出现过浅或过深，如果PICC置管较浅，则导管容易脱出，从而缩短留置时间，引起液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等［3］；置管过深，则可能诱发心律失常，最严重者导管异位入右心房或右心室引起心包填塞导致死亡［4-5］。超声心动图可应用超声测距原理，使脉冲超声波透过胸壁、软组织测量各心壁、心室等结构的周期性活动［6］。传统的X线摄片定位用于小儿PICC的一次性置管到位率不高，不仅增加了患儿的痛苦、延长了操作时间，还增加了患儿在X线辐射暴露下的时间［7］。目前已有研究将超声心动图运用于儿童PICC［8］、极低出生体重儿 PICC［9］的尖端定位。 本研究拟在超声心动图定位下行PICC置管术，探讨超声心动图在婴幼儿PICC头端定位中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2014年7月—2017年12月，选择江苏省无锡市儿童医院儿科收治的需行PICC置管的婴幼儿80例作为研究对象。纳入标准：3岁以下；心电图检查正常；患儿家长知晓本研究目的，并签署PICC置管知情同意书及本研究知情同意书。排除标准：存在凝血功能障碍；有出血倾向；穿刺部位有急性炎症。由统计学专业人员从随机数字表中的任意行、任意列开始，依次读取2位数作为一个随机数，跳过重复数，共读取80个数，制成80个随机分配卡置于密闭的信封内，按读取顺序依次编号。纳入研究的对象按其进入的顺序拆开相同数字序号的信封，随机数字大小位于前40位的进入对照组，后40位的进入观察组，最终分为观察组（n=40）、对照组（n=40）。 对照组中男 21 例，女19 例；月龄 32～49 月，平均（43.26±0.32）月；体质量14～24 kg，平均（17.56±0.40） kg；穿刺血管为贵要静脉22例，肘正中静脉10例，颞浅静脉8例。观察组中男 23例，女 17例；月龄为 30～48月，平均（42.86±0.45）月；体质量 15～26 kg，平均（16.26±0.78） kg；穿刺血管为贵要静脉20例，肘正中静脉11例，颞浅静脉9例。两组患儿性别、月龄、体质量、穿刺血管比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患儿均由取得PICC置管资质并有5年以上PICC置管经验的专科护士进行置管操作，置入导管均为前端开口、预修剪式导管。置管前均告知患儿家长置管相关知识、注意事项，对照组采用常规PICC置管，具体方法：专科护士在置管前遵医嘱常规予10%水合氯醛保留灌肠以镇静［10］，选择贵要静脉、肘正中静脉、颞浅静脉行PICC置管；待患儿安静、生命体征稳定后，保持患儿平卧位，手臂外展与躯干成90°，专科护士评估其血管情况，测量臂围及导管尖端位置，打开无菌包，按美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society,INS）的操作流程进行PICC置管，预计导管送入体内至测量长度时，固定导管；通过X线摄片确认、调整PICC导管头端位置，如导管头端位于上腔静脉则表示置管成功，否则调整PICC导管后再次摄片，重复上述过程，直至导管头端位于上腔静脉内。

1.2.2 观察组 观察组置管操作同对照组，导管送至预测长度时，心超医师将彩色超声仪（美国GE公司，VIVID7型）上的心脏探头置于剑突下探查，护士在心超医师探测下确认或调整导管位置。如果探头不能探测到导管头端，置管护士再匀速缓慢送管；如果送入导管超过预测长度5 cm、但在右心房仍未探测到导管头端则确定为导管异位，置管护士匀速缓慢向外撤管后重新送管，直至在右心房入口探测到导管头端。置管完成后，通过X线摄片确认导管头端位置。

1.2.3 观察指标 ①1次置管到位率：置管护士依据导管尖端达到上腔静脉平T3-5来判定并记录是否1次置管到位，1次置管到位率=1次置管到位的例数/40×100%；②置管操作时间：置管操作时间从无菌包打开到导管妥善固定结束，以min计算；③操作满意度：研究者采用医院自制置管满意度评分表，主要包括沟通、服务态度、技术、健康指导及并发症预防5个条目，每个条目满分为2分，在置管完成后让患儿家属进行填写，总分为0～10分，分数越高则表示患儿家属满意度越好；④置管后2个月内患儿并发症的发生率：由研究者统计置管后2个月内两组患儿并发症的发生情况，包括导管异位、穿刺点渗血、静脉炎、导管堵塞，导管异位由胸部X线摄片判定，其余判定参考《静脉治疗护理技术操作标准化程序》［11］。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。两组计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿1次置管到位率、操作时间、操作满意度的比较 观察组患儿置管术后摄片检查显示导管头端均位于上腔静脉的中下1/3，1次置管到位率为100%；对照组患儿置管初步固定后第1次摄片检查显示，23例患儿的导管头端位于上腔静脉的中下1/3，9例过长进入右心房，6例异位于同侧颈内静脉，2例异位于对侧锁骨下静脉，1次置管到位率为57.50%，具体详见表1。

表1 两组患儿1次置管到位率、操作时间、操作满意度的比较

2.2 两组患儿PICC置管2个月内并发症的比较 详见表2。

表2 两组患儿PICC置管2个月内并发症的比较［n（%）］

3 讨论

3.1 超声心动图用于婴幼儿PICC头端定位安全性高 研究结果显示，在置管2个月内观察组导管异位、穿刺点渗血、静脉炎及导管堵塞率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明超声心动图用于导管头端定位相比X线片更稳定。原因可能为PICC导管头端未达到理想的位置可能会增加并发症的发生率［12-13］。目前应用最广泛的PICC导管头端定位是置管后胸部X线摄片，但X线检查需穿刺完成后再进行确认，不具备可视化功能［14-15］。当X线摄片后发现导管头端异位，需重新返回穿刺室或病房进行导管位置调整，调整后再进行X线摄片，一些患儿需经过多次调整才能使导管头端达到最佳位置［16］。该流程会增加导管异位患儿X线摄片次数、X射线吸收量、导管调整的难度及置管并发症等［17］。如果PICC位置不理想则需要多次调整，不仅增加患儿受辐射的危险，还会增加感染的机会，且胸部X线结果受摄片时的投射角度、中心线的位置影响，导致摄片的清晰程度不同，有时不能准确辨别导管头端的位置，导致PICC不能安全留置及使用［18］。而超声心动图应用于PICC头端定位，置管护士能够在置管的过程中随时根据超声心动图探查结果调整导管尖端位置，从而能够有效避免尖端位置过深或过浅，减少大幅度反复调整导管而造成的血管刺激，从而降低置管并发症的发生率。

3.2 超声心动图用于婴幼儿PICC头端定位可提高PICC 1次置管到位率 PICC置管过程中，提高一次置管到位率、减少置管并发症、减少护患纠纷成为医护人员的主要目标［19］。本研究结果显示，观察组1次置管到位率达到100%，高于对照组的57.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明超声心动图用于导管头端定位比X线摄片有更高的1次置管到位率。40例使用超声心动图辅助导管头端定位的患儿中，有15例导管送到零刻度时，在右心房还未探查到导管头端，但用针筒能抽吸到回血，并使用0.9%NaCl冲洗导管时在右心房可探查到水流，考虑导管头端在上腔静脉内，并通过X线摄片得到证实，因而一次置管到位率达100%。

3.3 超声心动图用于婴幼儿PICC头端定位可提高患儿家属满意度 研究结果显示，观察组操作时间短于对照组、患儿家属满意度高于对照组（P＜0.05），表明超声心动图相比X线摄片用于导管头端定位能提高患儿家属对置管操作的满意度。分析其原因主要为超声心动图具有良好的可重复性，能实时掌握进管方向和深度，便于操作者掌握穿刺角度和深度，提高了一次置管到位率；同时，超声图像可立即明确PICC头端位置，较传统X线摄片检查更具有实时性［20］；减少了置管护士及导管维护人员的工作量，可降低因长时间置管引起的穿刺部位渗血、静脉炎、置管相关性血栓等并发症，减轻了患儿的痛苦；置管操作地点灵活，危重患儿可在床边进行置管和超声心动图探查，避免反复搬运引起的潜在风险［21］；避免了患儿因转运、摄片引起镇静效果差，调好导管位置时需再次使用镇静药的可能。

4 小结

超声心动图辅助婴幼儿PICC导管头端定位能提高PICC一次置管到位率、缩短置管时间、减少置管后并发症的发生，从而减轻患儿痛苦，提高患儿家属满意度，一定程度上可以提高护理工作效率。本研究样本量局限，今后可进一步扩大样本量、多中心选取样本，以增强研究效果的可信度。