冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗进展

葛雷 葛均波

近十几年来，随着逆向介入治疗技术的日趋成熟、器械基础上的走行夹层再入真腔（ADR）技术的广泛使用，以及对慢性完全闭塞病变（CTO）理念的更新和器械的发展，CTO经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的成功率不断提高，部分中心、部分术者的手术成功率甚至可以高达95%。在国内，尤其是最近5年，CTO PCI的热度不断递增，很多年轻术者充满牺牲精神，以极大的热情投入到这项充满挑战的工作中。但是必须指出的是，进行CTO PCI之前，术者必须严格掌握适应证：（1）患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时；（2）患者无相应症状，但无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时，这时可以考虑再次血运重建治疗。当CTO病变患者无客观心肌缺血证据、无存活心肌、心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时，应当进行药物治疗[1]。

1 CTO PCI治疗策略进展

CTO PCI之所以被称之为“待以攻克的堡垒”，是因为与它的手术成功率低、并发症发生率高，手术时间较长、患者及医护人员接受放射线照射剂量较大等有关。另外，很多术者之所以对CTO PCI退避三舍，还与CTO PCI手术过程复杂，对术者的技术水平要求较高有关。更为重要的是，既往CTO PCI没有相对统一的操作流程、规范，很多高水平术者的经验往往不能被其他术者重复，CTO PCI的教育更多的是个人经验的分享，无法上升到理论体系，“师傅带徒弟”的教学模式、很多操作和技巧“不可言传只能意会”，年轻术者对CTO PCI如同雾里看花，不得要领。

近年来，随着以美国医生为主的联合治疗流程图（hybrid algorithm）的问世，这一问题得到很大的改善[2]。该流程图第一次用图表形式把千差万别的CTO PCI简单化、形象化，在一定程度上提高了手术成功率，CTO PCI的教学也不再“神秘化”。但是该流程图也在一定程度上和亚洲、国内的临床实践不太相符，因此在此之后，相继问世了亚太CTO俱乐部CTO PCI流程图[3]和中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）CTO PCI推荐流程图[1]。

与联合治疗流程图相似，CTOCC CTO PCI流程图也是根据CTO近端是否呈锥形头端、闭塞以远节段有无严重的病变及是否存在合适的侧支血管来决定正向介入治疗抑或逆向介入治疗，但是又与联合治疗流程图不同，CTOCC CTO PCI流程图中既有当前西方医生使用的器械基础上的ADR技术，也有我们常用的平行导引钢丝技术和血管内超声（IVUS）指引下的CTO PCI。而且更为显著的是，在联合治疗流程图中，当导引钢丝更替失败后，是否进行ADR的决定因素为病变长度，一旦闭塞病变长度超过20mm，则建议采用ADR技术；CTOCC CTO PCI推荐流程图则建议，当导引钢丝更替失败后，是否进行ADR技术，除了病变长度，还取决于闭塞病变是否合并严重的钙化、迂曲，术者的经验和导管室器械的配备等因素。当闭塞病变以远为严重弥漫性病变和（或）累及较大的分支血管，或闭塞病变合并极其严重钙化、迂曲，预测Stingray球囊无法到达着陆区时，或者术者无ADR技术经验、导管室无相应器械，这时可以首先尝试平行导引钢丝技术。平行导引钢丝技术并不与ADR技术完全对立，关键是在进行平行导引钢丝技术时，预防和避免血肿的扩大和向远处弥散，一旦发现血肿有向远处弥散的可能，术者应考虑更换治疗策略。CTOCC CTO PCI推荐流程图中有一个非常显著的特点，那就是当正向手术成功率不高，同时又无逆向治疗的条件或逆向介入治疗手术成功率不高的病变，或逆向介入治疗风险较高的患者，如果远段解剖结构许可，当传统正向介入治疗失败后，应优先考虑ADR技术。在进行逆向介入治疗时，如果闭塞病变较短，术者可以首先尝试逆向导引钢丝对吻技术或逆向导引钢丝通过技术；如果上述技术失败，或闭塞病变较长，合并严重迂曲、钙化时，术者应考虑进行反向CART技术（插页图1）[1]。为提高手术效率及手术成功率，建议使用主动迎客技术（AGT）（插页图 2）[4]。

流程图归纳和总结了高水平术者的经验，使得初学者尽可能少走弯路，避免发生一些不必要的错误，但流程图并非“万能良药”，它不会也不可能攻克一切闭塞病变。正如同任何技术都有它的优点和局限性一样，流程图也不可能穷尽一切CTO PCI过程，因此，在进行CTO PCI时应避免把流程图当成是开通闭塞病变的金科玉律。CTO PCI治疗策略的选择具有非常鲜明的个性化。同一CTO病变，不同的术者可能会选择迥然不同的治疗策略。术前术者应当认真仔细阅读冠状动脉造影等影像学资料，尤其是对侧冠状动脉造影资料在制定合理全面的治疗策略上至关重要[1，3，5-6]。除此之外，术者还应认真分析患者的疾病特征，因为PCI治疗策略的制定不仅仅立足于闭塞病变的解剖结构，还需结合患者是否有合并症，心、肾功能等状态，同时需结合自身的技术水平和导管室器械配备等因素综合考量。在手术过程中，术者应根据当时的手术情况及时调整、转换治疗策略，当手术时间超过3h，对比剂使用量超过3.7～4倍估算的肾小球滤过率（eGFR），射线量超过5Gy，且手术毫无进展时，术者应当考虑终止手术[3，6]。

2 CTO PCI导引钢丝选择进展

导引钢丝的选择在CTO PCI治疗中至关重要。尽管导引钢丝的选择比较复杂，具有鲜明的个性化，但仍然有规律可循。与传统CTO导引钢丝的分类仅仅根据导引钢丝头端硬度进行分类不同，亚太CTO俱乐部把导引钢丝分为高穿透力、中等穿透力和低穿透力导引钢丝，并根据头端的设计，将其分为锥形头端设计的导引钢丝和钝形头端设计的导引钢丝（表1）[3，7]。为避免Gaia系列导引钢丝的缺陷，Gaia Next系列导引钢丝在部分国家和地区也已进入临床使用，两者性能比较见表2。

CTO PCI治疗中，导引钢丝的头端塑形一般以40°～60°为宜，头端长度约为1mm，大多数CTO病变为了避免影响导引钢丝的穿透力和扭矩传递力，导引钢丝的头端仅需第一弯塑形，第一弯塑形可以参考Gaia系列导引钢丝的预塑形。但部分病变，尤其是起始部完全闭塞病变、严重成角病变，有可能需要第二弯塑形，第二弯的形状因病变而异。笔者建议对于这类病变，在第二弯塑形前，可以先尝试使用双腔微导管。在CTO PCI操作过程中，指引导管的支撑力非常重要，当指引导管的支撑力不足时，导引钢丝较难操控，其固有特性将会受到很大影响，尤其是使用头端较硬的导引钢丝，若指引导管支撑力不足，将会非常危险。这时除了更换更强支撑力的指引导管外，术者也可以采用锚定技术、联合使用微导管、延长导管等方法以提高指引导管支撑力。不同情况下CTO PCI导引钢丝的选择推荐见表3。逆向介入治疗侧支血管导引钢丝的选择推荐见表4。

表1 CTO PCI导引钢丝分类

表2 Gaia和Gaia Next系列导引钢丝的性能比较

表3 导引钢丝的选择推荐

3 CTO PCI培训模式建议

当前全球范围内尚无明确CTO PCI教育的建议，相关教育培训体系也不完善。为了降低CTO PCI并发症发生率，提高手术成功率，笔者建议应该严格要求CTO培训中心和培训导师。CTO PCI培训中心应设置在成熟的PCI培训基地，培训基地应该具备较强的心脏外科诊疗能力，建议这些中心每年完成冠心病PCI病例不少于3 000例，CTO PCI病例数不小于500例，且成功率＞80%。培训导师每年应该独立完成CTO PCI不少于100例，熟练掌握CTO PCI常用技术，且手术成功率＞90%，符合这些条件的术者经过同行专家评议，并经过所执业的培训基地推荐方可进行CTO PCI的带教工作。CTO PCI培训应以理论培训及实践培训相结合的形式进行，建议按照CTOCC CTO PCI推荐路径进行规范教学[1]，CTO PCI的培训不宜僵化地套用某种模式，应针对不同的学员，因人而异，因材施教。CTO PCI术者的培训应以“教练式”培训为主，根据不同学员的水平，选择不同难度的病例进行教学，同时根据学员的缺点和不足，进行针对性的教学[3]。在CTO PCI教学过程中，应充分利用当前新媒体的优势，使其作为传统教学模式的补充，使学员充分接触各种技巧和技术的应用及并发症的处理[6]。

表4 逆向介入治疗侧支血管导引钢丝的选择推荐

正如世界上没有完全相同的两片树叶一样，临床实践中也不存在两个完全相同的CTO病变。因此CTO PCI策略制定、器械的选择应该强调规范化、个体化。在手术过程中应强调及时转换治疗策略、及时更换相应的手术器械，这是获得成功的关键。我们在不断提高手术成功率的同时，也应兼顾手术效率；在术者自身发展的同时，也要使其他术者能够重复自己的经验；我们不能仅仅满足于CTO PCI的数量，当务之急是要重视CTO PCI数据，重视创新在CTO PCI中的重要作用。