医保支付制度改革对医院的影响及对策

陈璇

摘要：医疗保险是居民的社会福利，医保支付制度涉及支付标准、报销范围、支付方式、结算方案以及监管机制等方面的内容。医保支付制度改革是医改的重要内容，也是医改的重点与难点问题。自2015年以来，我国相继出台了与医保支付制度改革相关的政策措施，并在多地开展试点工作，取得了良好的效果。基于此，本文分析了实施医保支付制度改革给医院带来的影响，进而提出相应的应对策略，如提升医疗质量、采取临床路径、强化成本管理、优化谈判机制等，以期为医院提高管理水平提供一定的借鉴与参考。

关键词：支付制度改革;医疗保险;医院管理;医保费用;成本管理

医保支付制度改革既是响应国家医疗体系改革的要求也是新医保制度改革的重中之重，它与使用医保基金有直接关系，并能够监督规范医院的服务质量，规范就医行为，解决医改过程中出现的问题。

一、医保支付制度改革对医院的影响

（一）提升医疗质量

医保支付制度改革后，患者就医有了一定的选择性，就医疗水平及服务质量来说，患者更愿意选择医保制度更加完善的医院。相同的道理，医保制度相同的医院，患者更愿意选择医疗设施更加完善的医院，这也使得医院之间的竞争更加激烈，而这种良性竞争可以促使医院提升医疗水平，提高服务质量，改善就医环境，提高患者就诊的满意度。

（二）促进收费合理

总的来说，医保支付制度改革能在一定程度上抑制医疗费用的过快增长，同时也能約束医院不合理的收费行为，使参保公民的合法权益得到保护，使参保公民真正得到医保实惠，也充分贯彻了医疗事业的非盈利理念。当前，部分地区采取总额度支付模式，并实行年终绩效考核，可以有效避免医院的不合理项目，减少医疗成本，并大大降低患者不合理的收费项目，减轻患者负担。

（三）提升监管力度

支付改革后，进一步完善了医保补偿制度，并使监管体制更加合理。医疗部门往往出于自身利益的考虑，为降低医疗成本而减少一些可有可无的检查项目及药物，从而降低患者就医成本，也就是医院获取利润的方式从药品及检查项目方面转移到节约就医成本方面，这既是医患之间的双赢，也能使医疗监管水平大大提高。

（四）提升管理水平

医保支付制度的改革，促进了医院管理水平的提高。医保支付的基础是患者就诊数据和病案，如果医疗行为有问题，那么医保部门就有权拒付医保支出，或是对医院做出处罚。对此，医院必须加强对各部门的管理，促进管理质量的提升。随着我国参保人数的增加，定点医院需要管理的医保信息量更大，倒逼医院构建合理的信息系统，提升信息化管理水平。

二、医保支付制度改革背景下医院管理的对策

（一）提升医疗质量

首先，医院需要加强自身培训，确保医院的发展理念紧跟医保支付制度的改革理念，本着为患者提供优质服务的思想，改善服务态度，提升诊疗服务水平，优化就医环境，真正为患者提供高效服务，实现稳定发展的目标。其次，医院需要健全管理机制，强化对医护人员的医保政策培训，使其熟知医保政策措施，更好地为患者服务。第三，本着“以市场需求为导向，以病人为中心”的原则，统筹考虑患者需求，为患者提供更具针对性、更具特色的医疗、保健服务。

（二）采取临床路径

医院有必要建立科学的临床路径，优化病种分类系统，对各类型疾病的治疗成本进行准确预估，在此基础上建立完善的疾病诊疗体系。同时，医院要加强医护人员培训，使之熟练掌握并运用临床路径相关知识。此外，医院应对医护人员进行医患沟通培训，提升其医患沟通能力与水平，督促医护人员多与患者交流沟通，保障临床路径的顺利实施。

（三）强化成本管理

医院需要构建完善、科学的成本核算与管理制度，以减少医疗资源浪费，提升医院的服务质量与运行效益。总支付模式下，医院需要事先统计医疗成本，防范亏损及避免浪费。在成本管理方面，需要病程成本统计、科室成本统计及服务项目成本统计，各种统计分别从不同角度进行成本核算及分析、管理，以提升资源利用率。医院成本核算工作人员可以从如下三个方面构建科学的成本核算制度：科室成本核算方面、病种成本核算方面及医疗项目成本核算方面，使医院正确使用医疗卫生资源，并及时补偿医疗耗材消耗，使医疗服务成本核算更加准确，成本责任更加明确，成本管理更加具体，医院支出更加透明。

（四）优化谈判机制

优化医保谈判机制，医保部门与医院要充分发挥各自的优势，满足彼此的诉求，从而制定科学完善的支付标准。医保部门要根据市场规律，充分听取各方诉求，保障医保谈判过程的规范化。医院为诊疗服务提供技术支持，拥有广泛的市场优势，而医生身处在临床一线，也会提出大量的建设性建议，医院要充分发挥自身优势，积极参与医保管理，从而形成互动、合作的良好氛围，使双方互利共赢。

（五）推动信息管理

为配合医保支付制度改革，医院要未雨绸缪，提前培训或招聘编码员及计算机方面的人才，从而实现疾病编码、病案首页、病种分组的规范化、科学化与信息化。同时，需要加快信息化管理进程，以实现对定点医院的动态监管，实时审核医疗管理程序，从而减少审核时间，实现对医疗费用的合理支付，尽量少占用定点医院的流动资金。

三、结语

实施医保支付制度改革，可以保障参保居民的权益，降低就医成本，并能实现医院诊疗资源的合理配置，避免资源的浪费，另外，还能使医保部门与医院相互监督，实现最终互利双赢的局面。

参考文献：

[1]杨翼帆，王淑慧，田惠.总额控制下医保支付制度改革成果探讨[J].中国卫生产业，2019（8）.

[2]谭维.医保支付制度改革对医保费用管理的影响分析[J].基层医学论坛，2019（19）.