鼻内镜下不同手术方式治疗真菌性上颌窦炎的临床分析*

刘鹤 王中亮 邵丽萍

真菌性鼻窦炎是常见鼻科特异性炎症反应疾病，病变常常累及鼻腔。其发病机制主要是抗生素类药物、糖皮质激素类药物滥用，糖尿病等消耗性疾病，鼻腔鼻窦炎症致通气引流障碍。真菌性鼻窦炎中又以上颌窦发病最为常见。传统的上颌窦手术入路很多，最经典的术式柯陆式手术由于可引起神经区麻木及感觉异常等并发症，现已很少应用。而上颌窦由于其解剖特点为窦口位置高、偏后，硬性鼻内镜及各种角度弯曲器械，均存在一定的操作死角。2015年5月～2018年5月我们采用鼻内镜下中鼻道上颌窦自然窦口开放术，鼻内镜下上颌窦自然窦口开放术中鼻道联合下鼻道开窗术，鼻内镜下中鼻道上颌窦自然窦口开放术联合泪前隐窝入路手术三组不同手术方式治疗真菌性上颌窦炎110例，临床效果满意，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

收集2015年5月～2018年5月期间在我科手术治疗的110例真菌性上颌窦炎病人。其中63例男性，47例女性，年龄22～76岁，平均45岁。病程6个月～3年，平均1.5年。临床症状主要表现为鼻塞伴脓涕、鼻腔异味、涕中带血及头痛等。将所有病人随机分为A、B、C三组，A组37例，行鼻内镜下中鼻道上颌窦自然窦口开放术；B组37例，行鼻内镜下中鼻道上颌窦自然窦口开放术联合下鼻子道开窗术；C组36例，行鼻内镜下中鼻道上颌窦自然窦口开放术联合泪前隐窝入路手术。纳入标准：①所有病人均符合非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断标准；②单侧发病，经鼻内镜检查和鼻窦CT扫描可见上颌窦腔内不均匀钙化影；③经医院伦理委员会批准，病人签署知情同意书。伦理委员会批准号：2015017。

术前检查 鼻内镜检查：中鼻道脓涕49例，中鼻道干酪样物28例，鼻中隔偏曲17例，下鼻甲肥大32例，中鼻甲肥大16例，中鼻甲及钩突息肉样变22例。术前鼻窦CT检查：89例为单侧上颌窦发病，15例为上颌窦累及同侧筛窦，6例为上颌窦累及同侧筛窦、蝶窦。

2 手术与治疗方法

110 例病人均采取气管插管静脉复合麻醉下手术治疗。A组行鼻内镜中鼻道开窗术，B组行鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术，C组行鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路手术。A组手术方法：先用0°鼻内镜切除中鼻道息肉，再切除钩突，并扩大上颌窦自然开口，向前、后、下尽量扩大到1.0cm左右，可见上颌窦窦腔内脓液，用弯头吸引器吸引，再用70°鼻内镜直视下可见多数病例窦腔内有霉菌团块，彻底清除窦腔内干酪样物和钙化病变。累及筛窦或（和）蝶窦者，采取Messerklinger术式，从前向后开放筛窦和蝶窦并扩大，清除窦腔内病变。所有病人均在清理病变后反复用生理盐水冲洗窦腔。合并鼻中隔偏曲则同期行鼻中隔黏膜下矫正术；合并中鼻甲肥大、泡性中鼻甲者同期行中鼻甲部分切除术；合并下鼻甲肥大者同期行下鼻甲黏膜下部分切除术或下鼻甲骨折外移术。B组手术方法：在A组方法基础上联合下鼻道开窗，在充分暴露下鼻道后，在上颌窦内侧壁开孔，用咬骨钳和动力系统刨削器去除黏膜骨质，打开约1cm开口，用30°鼻内镜检查上颌窦各壁、各角落，彻底清除窦腔内真菌团块及坏死黏膜，并用生理盐水冲洗窦腔。C组手术方法：在A组基础上联合泪前隐窝入路手术，沿下鼻甲前端鼻腔外侧壁从上向下做一弧形切口切开黏骨膜达骨质，在骨膜下剥离下鼻甲及鼻腔外侧壁至上颌窦自然开口处和鼻泪管开口处。用骨凿凿除下鼻甲附着处上颌窦内侧壁骨质，暴露膜性鼻泪管，内移下鼻甲黏膜瓣，充分暴露上颌窦窦腔，此时即可用0°鼻内镜在直视下观察上颌窦腔并清除窦腔内病变。病变完全清除后，冲洗窦腔，将下鼻甲黏膜瓣复位并对位缝合黏膜切口。术毕，所有病人患侧鼻腔均用纳吸棉填塞。术后分别于2d、3d开始分次清除鼻腔填塞物，常规使用止血药3d，静脉滴注抗生素4～5d，常规换药、冲洗。定期鼻内镜下复查换药，一般第一月每周一次，第二月每2周一次，清理术腔痂皮、肉芽和囊泡，术后随访6个月以上，见图1-3。

图1

图2

图3

3 疗效评定

参考《2012中国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[1]标准评定疗效。①病情完全控制：症状完全消退，手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。由于内镜手术使术腔解剖结构发生变化，手术后的鼻内镜检查可不与手术前进行对照。②病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。③病情未控制：症状无改善或无明显改善，手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。

4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 20.0处理数据，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

三组病人均术后随访，无失访病人，随访期1～3年，平均随访时间20个月。手术治疗后所有病人术前各项症状均明显减轻或消失。所有病人均无严重的近、远期并发症发生。随访期间A组病情未控制3例，病情部分控制6例。B组病情部分控制2例。C组病情未控制2例，病情部分控制1例。术后病情未达到完全控制概率分别为24.3%（9/37），5.4%(2/37)，8.3%(3/36)。B、C 两组同 A 组比较，术后病情完全控制概率明显较高。110例病人术腔组织病理学检查均可见真菌菌丝，部分为真菌球形。

表1 三组患者手术后病情控制比较

讨论

真菌是一种条件致病菌，一般不引起临床症状，当机体抵抗力下降、应用抗生素及糖皮质激素药物不当、或并发全身代谢性疾病时，可继发真菌从而引起症状[2]。主要表现为鼻塞、流脓涕、涕中带血、恶臭性分泌物等[3]。真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型两类，非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎分为变应性真菌性鼻-鼻窦炎及真菌球型，其病理学特征表现为窦壁周围黏膜及骨质均无真菌累及[4]。真菌性鼻窦炎以上颌窦炎最为常见，上颌窦有前壁、后外侧壁、上壁、下壁及内侧壁，对于上颌窦病变的手术入路只有内侧壁和前壁[5]。传统的柯陆式手术，内镜下上颌窦腔内每个角度都可暴露清楚，但由于常常引起眶下神经分布麻木及感觉异常、面部肿胀、面部感觉异常、牙龈疼痛麻木等并发症，还存在手术创伤大、手术范围局限、效果差、容易复发等缺点，现已很少使用[6]。随着鼻内镜微创外科技术在耳鼻咽喉领域的发展，经中鼻道入路的鼻窦微创手术成为首选。但是由于上颌窦的特殊解剖结构，自然窦口位置靠上，单纯经中鼻道入路开放扩大自然窦口不能完全观察与处理上颌窦前壁、内侧壁、泪前隐窝等处的病变，或者通过大角度镜可以看见病变部位，但是手术器械却不能到达。本例A组病人即采用单纯中鼻道入路扩大上颌窦自然窦口手术，未完全控制率较高（24.3%）。考虑是由于术野暴露不全，术中不能彻底清除病变组织。鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗入路术中使用内镜可以经下鼻道开窗观察到上颌窦外侧壁、顶壁、内侧壁、前下壁等处病变，结合带角度刀头及吸引器也能处理泪前隐窝处病变，对处理真菌性上颌窦炎有明显优势[7]。本例B组病人即采用此种术式，其术后病情完全控制概率较A组明显增高。但此类术式也难以彻底处理上颌窦内的各个角落。在处理上颌窦前壁、上颌窦内壁、齿槽隐窝等部位的病变时仍有一定的不足[8]。国内鼻科学周兵等[9]最早于2007年提出鼻腔外侧壁切开上颌窦手术即中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变。中鼻道联合泪前隐窝入路术式的优点主要在于，泪前隐窝入路可在鼻内镜下充分显露上颌窦病变，不留死角，在下鼻甲外侧壁附着处切开骨质，可完整清除上颌窦内病变并尽量保留了窦腔内的正常黏膜[10]，并且通过对鼻泪管和下鼻甲的移位保护了鼻腔和鼻泪管的功能，防止损伤后可能导致的鼻泪管狭窄和闭锁。但该手术方式对术者的解剖学知识和对鼻内镜运用技术要求较高。手术中，经0°鼻内镜直视下操作，术野清晰，不易损伤临近解剖结构，配合动力系统切削骨质，可以提高手术安全性。C组病人术后病情完全控制概率较A组明显增高，避免了传统方法清除不彻底，术后上颌窦通气不良、功能恢复欠佳等缺点。

鼻内镜微创手术治疗真菌性鼻窦炎可以在彻底切除病变的同时，保留鼻腔、鼻窦正常的解剖结构，具有疗效好，手术创伤小，术后并发症少的优势。但由于上颌窦的解剖特点以及病变累及的不同部位，单纯的中鼻道开放术由于术野暴露不全，术中病变清除不彻底，存在一定的复发率。中鼻道联合下鼻道开窗术式的下鼻道开窗口处于上颌窦内侧壁中部，此位置观察上颌窦前壁、上颌窦内壁、齿槽隐窝等部位的病变时仍然比较困难，处理这些部位的病变仍有不足。中鼻道联合泪前隐窝入路在充分暴露上颌窦和病灶方面具有明显优势，复发风险更低，创伤更小，并且可以不用将上颌窦自然口扩大过多，仅为术后冲洗和窦腔引流保留通道，减少窦口瘢痕的形成，术后并发症较少。综上所述，鼻内镜下联合入路治疗真菌性上颌窦炎，可减少手术盲区，病变清除更为彻底，较单纯中鼻道入路有更低的复发率。