生长激素联合肠内营养改善重症颅脑损伤后昏迷患者营养状态及临床预后的研究

苏杭 仇尔宁 容耔耘

神经外科临床中存在众多昏迷患者，昏迷患者因重大创伤应激、机体中枢性高热等原因，导致物质分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质消耗增加[1,2]。临床虽可提供足量的代谢底物，却不能抑制蛋白质分解代谢和逆转负氮平衡，常规的营养支持对改变这种异常代谢状态往往起效慢，故临床治疗过程中患者逐渐消瘦、体质量下降，长期卧床的患者更为明显，最终将导致严重营养不良[3,4]。目前研究表明，生长激素（growth hormone，GH）能够通过刺激生长激素-胰岛素-胰岛素样生长因子结合蛋白轴，促进血浆蛋白质的合成，减少蛋白质分解，具有明显的节氮作用[5]。理论上，GH 能够改善患者的营养状况，增强其免疫功能，调整抗感染能力，减少机体感染等并发症的发生，但尚未见有相关临床研究证实。本研究探讨早期肠内营养联合GH 的治疗方法对改善神经外科昏迷患者的营养状态及临床疗效，现将研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择南方医科大学顺德医院神经外科自2017年1月1日至2018年10月31日收治的重症颅脑损伤患者作为研究对象，随机数字表法将患者分成试验组和对照组，每组42 例。试验组中女性17 例，男性25 例，年龄范围27～54 岁，年龄（38.38±8.58）岁，入院时GCS 评分（7.95±1.29）分；对照组中女性20 例，男性22 例，年龄范围25～57岁，年龄（39.40±8.12）岁，入院时GCS 评分（8.00±1.31）分。2 组病例的性别构成、年龄、入院时GCS评分、治疗前营养指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、纳入和排除标准

纳入标准：（1）神经外科重症颅脑损伤导致昏迷的，估计短期不能自行进食的患者，需留置胃管鼻饲；（2)年龄18～60 岁；（3）所有入选患者需排除代谢性疾病和消化道其他疾病，如肠功能紊乱、肠吸收障碍等；（4）估计生存期≥3 周。

排除标准：（1）研究期间死亡病例；（2）严重胃潴留或其他因素导致的肠内营养实施障碍；（3）既往有精神性疾病史患者；（4）严重心脏疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和恶病质的患者；（5）医嘱性差、自动退出的患者。本项目的开展得到了相关医学伦理委员会的审核并批准进行。

三、能量消耗计算方法

用Harris Benedict 公式推算静息代谢消耗，即基础能量消耗（basic energy expenditure，BEE），根据患者BEE 计算每日热量供应，即BEE×应激数×75%。

四、营养制剂及使用方法

依据BEE 进行营养制剂的调配，得出观察指标后进行临床指标的收集与统计。试验组术后24～48 h放置鼻胃管或螺旋型鼻肠管（复尔凯荷兰纽迪希亚制药公司），使用能全力（荷兰纽迪希亚制药公司，1 mL 有0.75 kcal）作为鼻饲液。术后第2 天开始肠内营养，其后3 d 热量在BEE 的基础上以25%、50%、75%递增，同时术后第2 天起皮下注射GH（人重组GH，长春金赛药业有限责任公司），8 iu/次，1次/d，共1 周。对照组术后第2 天开始单纯使用能全力作为鼻饲液。鼻饲时均取头高位并常规使用胃肠动力药盐酸甲氧氯普胺（胃复安，上海禾丰制药有限公司）10 mg 肌注，2 次/d，以促进胃肠蠕动及排空。

五、观察指标

（1）血生化指标：记录统计治疗前和治疗后14 d患者的血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、转铁蛋白（transferrin，TRF）（清晨采取外周静脉血）；（2）免疫功能指标：记录统计治疗前和治疗后14 d 患者的免疫球蛋白lgA、lgM、lgG 含量；（3）试验组和对照组的并发症发生率，包括腹胀腹泻、便秘、呕吐、胃食管反流、消化道出血等，以及住院期间并发症肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓等；（4）出院后第6 个月时依据Barthel 指数评估量表评定日常生活能力，分级标准为：独立，＞95 分；轻度依赖，75～94 分；中度依赖，50～74 分；重度依赖，25～49 分；完全依赖，＜25分[6]。

六、统计学分析

使用SPSS20.0 软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，2 组间比较采用两独立样本的t 检验，等级资料采用Mann-Whitney U 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2 组患者治疗前后血生化营养相关指标比较

2 组患者在治疗前，营养学相关血生化指标PA、Alb、Hb、TRF 差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后14 d，试验组患者上述4 个指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表1。

二、2 组患者治疗前后的免疫功能指标

2 组患者在治疗前，免疫功能指标lgA、lgM、lgG上差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后第14 天时，试验组患者上述3 个指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表2。

三、2 组患者并发症发生率比较

2 组患者在腹胀、腹泻、便秘、呕吐、胃食管反流、消化道出血等胃肠道并发症及泌尿系感染、深静脉血栓方面差异无统计学意义（P＞0.05），住院期间试验组肺部感染发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表3。

四、2 组患者恢复期日常生活能力评分情况

试验组中独立3 例、轻度依赖14 例、中度依赖15 例、重度依赖8 例、完全依赖2 例，对照组中独立1 例、轻度依赖10 例、中度依赖14 例、重度依赖12例、完全依赖5 例，试验组患者经治疗后6 个月的日常生活能力优于对照组，差异具有统计学意义（Z=1.637，P=0.009）。

讨论

神经外科重症颅脑损伤患者是较为常见的危急重症，患者伤后常为昏迷状态，出现吞咽功能障碍、机体强烈的应激状态，机能耗能增大，可达到25～30 kcal/（kg·d），加之应激和长期卧床可引起内脏及代谢功能紊乱，不加以干预必然导致营养不良和免疫力低下，极大地影响了患者的临床预后[7,8]。大脑是人体各大系统代谢最旺盛的部位，需要大量的营养物质以供需要[9]。对于重症颅脑损伤患者，应预见性地判断患者的营养状况和营养风险，早期干预和调理患者的营养状态，促进神经功能的修复。临床上，血清前PA、Alb、Hb 和TRF 是最常用的营养状态评价指标，在重症颅脑损伤患者中，上述指标均有降低[10-12]。而且有研究报道指出，外科手术本身也能造成这些营养状态指标明显低于正常，从而导致患者住院时间延长、机械通气时间延长、住院费用增加、病死率增加等后果，同时营养不良亦影响受损中枢神经系统的修复和功能代偿[13,14]。因此神经外科患者尤其是昏迷患者应重视合理营养支持和能量补充，其是器官功能支持治疗的一个重要组成部分，不仅能迅速恢复患者的正氮平衡，而且能增强机体的免疫功能，提高危重患者的抢救成功率，对患者并发症的减少及康复至关重要[15,16]。

近年来肠内营养支持在神经外科昏迷患者中的应用越来越受到重视，已被纳入神经外科危重患者的治疗规范中[3]。目前临床应用的肠内营养制剂也层出不穷，但关于如何恰当地应用这些制剂使患者获益并减少并发症的发生国内外目前还鲜有报道。GH 是由脑垂体嗜酸性细胞分泌的一种蛋白质激素，是体内重要的合成类激素，可以减轻甚至逆转负氮平衡，并可以减轻高分解代谢反应，提高营养物质的转换效率，加强肠内营养的治疗效果，改善机体细胞免疫和体液免疫功能[17]。本研究结合了GH 的节氮作用，其联合肠内营养治疗重症颅脑损伤昏迷患者，结果发现患者的营养学相关血生化指标PA、Alb、Hb、TRF 水平相对于常规肠内营养支持有显著性的提高，并且伴随着机体免疫功能指标lgA、lgM、lgG 水平的改善。有研究证实，GH 有促进肠道黏膜细胞的增殖功能，有利于肠黏膜的完整[18,19]。而肠道是外科应激的中心器官之一[20]。在本研究中2 组患者胃肠道并发症发生率差异虽无统计学意义，但是GH 联合治疗下出现并发症的例数均小于单纯肠道营养治疗。营养状态和免疫力的改善有助于患者住院期间并发症的发生，在本研究中也得到了印证，GH 联合治疗患者的肺部感染发生率显著小于单纯肠道营养治疗。而且采用了日常生活能力评分量表评定患者治疗后6 个月时的临床预后，结果发现，GH 联合治疗6 个月后日常生活能力显著优于单纯肠道营养治疗，这与营养改善有助于患者预后的相关研究报道结果一致[21]。

表1 2 组患者治疗前后血生化营养相关指标的比较（Mean±SD）

表2 2 组患者治疗前后免疫功能指标的比较（Mean±SD）

表3 试验组和对照组患者胃肠道并发症发生率比较[例（%）]

综上所述，GH 联合肠内营养治疗能够进一步改善重症颅脑损伤后昏迷患者治疗期间的营养状况，提高机体的免疫力，减少并发症的发生率，最终有助于改善患者远期临床预后。