水疗联合巴氯芬治疗脊髓损伤后中重度肌痉挛早期疗效观察

郭艳萍 周学梅 王岩松

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指外力或疾病等因素直接或间接导致脊髓结构、功能的损伤，表现为损伤平面以下的各种运动、感觉以及自主神经功能发生异常变化[1]。肌痉挛（muscle spasticity，MS）是SCI 后较常见的一种并发症，发生率为12%～37%，对于慢性SCI 患者，发生率高达65%～78%；全部颈髓损伤患者、75%胸髓损伤患者和近60%腰髓损伤患者可发生MS，其中有30%属于严重痉挛，常发生于SCI 后数周[2-4]。适度的MS 可延缓SCI 患者肌肉萎缩及骨质疏松的发生，减少下肢深静脉血栓的形成机会，有利于日常生活活动能力的提高。但严重MS 则可导致患者肢体疼痛、关节挛缩畸形，并增加异位骨化和骨折的发生率，严重影响患者的日常生活及康复锻炼[5,6]。目前研究较多的治疗方法包括物理治疗、中医治疗、药物治疗、肉毒毒素局部注射、神经阻滞疗法、手术治疗等，但是没有一种方法可以完全缓解MS[7-11]。水疗是指利用水的理化性质作用于人体以调节身心功能障碍的疗法，主要包括浸浴式和非浸浴式[1]。现阶段关于应用水疗治疗SCI 后MS 的临床相关研究较少，报道不多。本研究旨在观察水疗联合巴氯芬治疗SCI 后中重度MS 的早期疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取苏州瑞盛康复医院神经康复科自2017 年1 月至2018 年12 月收治的90 例SCI 中、重度MS患者，经MRI 及美国脊髓损伤协会评定标准确诊[12]。其中男性66 例，女性24 例，发病年龄为19～73 岁，病程1 个月～3 年，平均5 个月；颈髓损伤22 例，胸髓损伤20 例，腰髓损伤27 例，T12～L1 损伤21 例。致伤原因：车祸伤26 例，坠落伤25 例，重物砸伤23例，挤压伤16 例。所有患者均无癫痫及精神病等病史，入院查肝、肾功能，心电图，血、尿、粪便常规检查均无异常。将患者用统计表数字法随机分为观察组、水疗组及药物组，每组30 例。3 组患者的年龄、性别、病程、受伤原因等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3 组患者一般资料比较（Mean±SD）

二、纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合美国脊髓损伤协会评定标准，病情稳定[12]；（2）双下肢痉挛改良Ashworth 痉挛评定量表分级2 级以上[13]；（3）无颅脑损伤；（4）无严重认知障碍；（5）无严重的心肺疾病；（6）无进行水疗禁忌证（如皮肤病、伤口等）；（7）患者对治疗知情同意。排除标准：（1）损伤部位在圆锥或马尾者；（2）严重沟通障碍、认知功能障碍或视觉障碍者，无法配合完成检查、评定及训练者；（3）排除脑卒中、腰腿痛等其他可并发痉挛的疾病患者；（4）因寒冷、精神紧张、疼痛等导致痉挛患者；（5）具有严重的心脏病、高血压等；（6）有精神病、癫痫病史者；（7）有水疗其他禁忌证者。

三、治疗方法

药物组：给予巴氯芬5 mg，3 次/d，口服，间隔时间3～7 d 增加一次剂量，每次增加5 mg，至痉挛明显减轻到不影响日常康复训练为维持剂量，最大剂量为120 mg/d。水疗组：采用HY-8110 型水中蝶型浴槽（北京海德润康有限公司）进行水中浸浴治疗，室温26℃～28℃，水温35℃～37℃，使用天轨升降转移装置将患者转移入水槽，水位浸没胸廓，总治疗时间为20 min；开始实施单一气泡涡流浸泡浴5 min，然后由水疗师进行10 min 的大腿内收肌群、腘绳肌以及跟腱的牵伸治疗，最后让患者平卧水槽行气泡涡流浴5 min，整个治疗过程中水温保持不变；1 次/d，20 min/次，30 d 为1 个疗程，共3 个疗程。观察组：药物治疗联合水疗治疗，两者治疗方案均同上。3 组同时进行常规康复训练，如关节活动度（range of motion，ROM）训练、牵张训练、站立训练等。

四、观察指标及疗效评定标准

采用国际通用的改良Ashworth 痉挛评定量表，于治疗前、治疗后评定患者的MS 情况[13]。改良Ashworth 痉挛评定量表中：（1）0 级（1 分）：无肌张力增高；（2）Ⅰ级（2 分）：肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROM 之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放；（3）Ⅰ+级（3 分）：肌张力轻度增高，被动屈伸时，在ROM 后50%的范围内出现突然的卡住，然后在ROM 后50%的范围内始终呈现一定的阻力；（4）Ⅱ级（4 分）：肌张力增高较明显，通过ROM 的大部分时阻力均较明显增加，但肢体尚易于屈伸；（5）Ⅲ级（5 分）：肌张力明显增高，被动活动困难；（6）Ⅳ级（6 分）：僵直，受累部分不能屈伸。疗效评定：显效为肌张力减轻两个级别以上；有效为肌张力减轻一个级别；无效为肌张力无明显改善。总有效率为显效与有效之和除以总例数。同时观察药物组和观察组的药物用量、药物不良反应及血压变化，2、4、8、12 周定期检测血尿常规、肝肾功能及心电图。

五、统计学分析

数据采用SPSS18.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；等级资料采用非参数轶和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、3 组患者的疗效比较

观察组的总有效率是86.7%，水疗组是56.7%，药物组是63.3%，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 3 组患者的疗效比较

二、3 组患者治疗前后改良Ashworth 评分比较

治疗前3 组患者改良Ashworth 评分均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。治疗后3组患者改良Ashworth 评分与治疗前比较均降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组与药物组和水疗组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。药物组和水疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体信息见图1。

图1 3 组患者治疗前后改良Ashworth 评分比较

三、观察组和药物组药物用量、不良反应及血压观察

观察组巴氯芬每日平均用量为75 mg，而药物组平均用量为100 mg。服药后观察组出现嗜睡1例、乏力2 例、恶心1 例，未出现精神错乱、癫痫及低血压；药物组嗜睡3 例、乏力4 例、恶心4 例、精神错乱1 例，也未出现癫痫及低血压。2 组患者血、尿常规，肝功、肾功及心电图未见异常，定期监测血压未见异常。

讨论

MS 是SCI 后肌张力异常增高的症候群，是一种以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。SCI 后MS 是一种复杂的病理生理现象，其发生机制尚不明确。大部分学者认为SCI 引起上运动神经元损害，使中枢神经系统失去对脊髓反射弧的控制，抑制中间神经元活动降低，中枢抑制作用减少，从而产生痉挛[14]。正因为发病机制不清，治疗方法多种多样，对于SCI 后MS，没有哪一种方法可以完全缓解痉挛。在众多治疗方法中，单一的物理治疗、中医治疗疗程长、起效慢、效果不佳。药物种类虽然较多，但没有能彻底缓解或根治的药物，还存在药物不良反应多等不足，患者往往因不能耐受药物不良反应而停止治疗。而效果比较明显的如A 型肉毒毒素，其价格昂贵，难以在临床广泛推广。还有神经阻滞法，主要是通过鞘内注射神经阻滞药物，临床上常用的药物是巴氯芬。鞘内注射巴氯芬可取得较好的临床效果，然而部分患者无法忍受鞘内注射的痛苦，同时鞘内注射巴氯芬可存在戒断综合征，这些成为了其临床治疗的弊端[15]。外科手术治疗又有一定的局限性，只有在MS 不能通过以上任何一种方法得到很好的缓解时选择，而大部分患者均不能接受。国内有学者研究发明一种神经再生复合剂（N6），可用于SCI 后MS，但仅局限于动物实验[16]。国内外学者也有研究通过脐血干细胞治疗SCI，因其治疗效果的不确定，未推广于临床[17,18]。目前尚难以找到一种效果满意而不良反应较小的治疗方法。综合近年国内外研究发现，抗痉挛药物治疗以及物理治疗一直是临床治疗SCI 后MS 的主要手段[19]。

巴氯芬主要作用于脊髓运动神经元的γ-氨基丁酸β 受体，干扰兴奋型递质谷氨酸和天门冬氨酸的释放，抑制单突触和多突触反射，使肌张力降低，是国内外首选的抗痉挛药[20,21]。临床观察中，对于中、重度MS 患者口服剂量达到最大量100～120 mg，仍不能控制MS，并且出现诸多药物不良反应，导致治疗过程中必须减少巴氯芬的用量或停用，影响治疗效果。本研究结果表明，观察组联合治疗减少了药物用量，减低药物不良反应，能使患者有较好的依从性。治疗后观察组和药物组患者治疗期间复查血、尿常规，肝功、肾功及心电图未见异常，未出现癫痫发作，定期监测血压未见异常，说明患者服用巴氯芬无严重不良反应发生，长期服药对肝肾功能无影响，安全可靠。

医疗水疗，也称“水中康复”，利用水的理化性质作用于人体，针对患者的病损和功能障碍，有专业治疗师使用特殊设施、设备进行康复训练的治疗技术。水具有浮力、压力及运动时的阻力等物理特性，同时作用于人体产生综合效应。丁葆丽等[22]认为，水疗对促进SCI 患者运动、心理、情绪等方面康复有重要的意义。全身浸浴时，气泡加涡流的按摩作用可刺激神经末梢，改善血液循环，促使患者肌肉松弛。在水中轻柔、有节律的缓慢运动，可使痉挛的肌肉松弛，减轻痉挛和疼痛，增加无痛的活动范围，改善平衡性和协调性[6]。水的温度可影响肌纤维的活动，使肌梭对牵拉的敏感性下降，因而经温度感受器触发的反射降低，暂时缓解MS，同时也有利于改善下肢关节的活动度[23]。在“脊髓损伤水疗康复中国专家共识”中也提及水疗法有助于改善SCI 患者的MS 和疼痛[1]。崔尧等[24]认为，通过游泳、水球、潜水灯带有竞技色彩的水中运动方式有助于提高SCI 患者的残存肌力、运动能力和生活自理能力，短时缓解肌肉紧张度，扩大关节活动度，减轻机体不适症状。但因水疗治疗后MS 改善持续时间短，临床需要采取多种方法综合治疗。本研究结论也证实这一观点。

在治疗过程中笔者还观察到病程越长，治疗效果越不满意，3 组无效病例病程均超过半年以上，说明治疗效果与病程长短相关。另外改良Ashworth 痉挛评定量表评分为6 级的治疗均无效。

综上所述，巴氯芬联合水疗治疗SCI 后MS 有一定效果，可以提高SCI 患者的运动功能和日常生活能力。目前还没有一种能有效完全控制SCI 后MS的方法，有待于临床进一步的探讨。