应用FOCUS-PDCA改进三线护士长查房的流程

李淑芳 张改 吴红玉 柯颖华 范秀英 吴怡卿 赖慧晶

（广东省佛山市中医院护理部 广东 佛山 528000）

三线护士长查房制度作为一种行政制度，其查房人员由病区护士长担任，由护理部直接领导、统筹、安排[1]。研究显示，夜间护理工作质量安全是护理管理的一个盲点[2]。三线护士长查房在总体上起到监督检查指导作用，有利于提高夜间护理安全管理。因此，保证三线查房的质量对于提升护理安全管理极为重要。但由于各种原因所致，我院三线查房的效果不明显，因此，护理部于2016年采用FOCUS-PDCA程序对此问题进行解决，效果明显，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用历史对照设计，选择2016年1月三线护士长查房的问题为对照组，共计35例，其中重复问题19例，所查问题整改落实时间最短15天，最长50天，其中，整改落实时间以被查科室自行上报落实时间并由护理部干事确认为准。以2016年7月三线护士长查房的问题为实验组。

2.方法

2.1 原操作流程介绍

由图1流程图可见，改善前，三线查房是由护理部排班后，值班护士长至指定查房科室，随机抽查问题；次日，护长将夜查房内容与第二天值班护士长交接班，未反馈至护理部；每月底由护理部将三线查房的问题进行汇总，公布后由科室自行整改。

图1 改善前三线查房流程图

2.2 应用FOCUS—PDCA程序进行流程再造

确立质量技术监督(QI)项目，反思三线护士长查房流程，按发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和执行(Act)9个步骤[3]进行流程再造。

2.2.1 发现(Find) 原三线护士长查房流程存在以下问题。（1）缺乏时效性：三线查房护士长仅与第二天的查房护士长交班，当晚查房的问题没有及时反馈到护理部；护理部每月月底总结一次查房发生的问题，缺乏时效性，无法起到及时监控及指导作用。（2）缺乏方向性：护理部无明确规定查房的主题，护士长查房内容随意，缺乏导向和统筹管理，不能查出问题或所查问题重复。（3）缺乏规范性：三线查房的查房本内容空泛，缺乏指引性，值班护士长记录不规范，项目填写不合理。

以上问题致使三线护士长查房效果不明显。为此，我院护理部拟对此问题进行梳理，解决。

2.2.2 组织(Organize) 成立持续质量改进(CQI)小组：由护理部主任担任组长，总体把握CQI工作目标、方法及管理原则；小组成员由各病区护士长组成，具体落实CQI小组的计划、组织、实施、协调和控制。小组成员具有本科及以上学历、护师及以上职称，热爱护理工作、有较强的语言沟通及教学能力、接受新技术新业务能力强，能有效形成合力完成CQI小组工作。工作开展以调研为基础，每周1次质量改进会议。

2.2.3 澄清(Clarify) 通过查阅并汇总2016年1月查房记录本的内容，共计35个查房问题，其重复率为54.2%。同时，对2016年1月的查房问题的整改情况进行核查，发现其整改落实时间为（35.2±2.7）天，预计将查房重复率降低至10.00%，落实整改时间降为5-6天。

2.2.4 理解(Understand) 运用鱼骨图对三线护士长查房管理效果不理想进行根本原因分析，见图1。

图2 三线查房效果不理想原因分析鱼骨图

2.2.5 选择(Select） 通过真因分析，确定查房流程不合理、查房制度不完善是三线护士长查房管理效果不理想的根本原因。

2.2.6 PDCA(Plan—Do—Check—Act) 运用甘特图[4]制订计划推行表。于2016年3月起按计划实施：①调整三线查房交班时间，当日查房护士长根据查房主题查房之后，于次日的11：30到护理部交班所查问题；②设计并更新查房本，于2016年6月1日，护士长会议对全院护士长进行培训，培训内容为查房制度的改变及新记录本的使用。从7月1日开始实行新的查房制度和使用新查房记录本，见表1；③重新修订三线查房的流程对原有三线查房的流程进行修订，详见图3。

表1 三线护士长查房记录本

图3 改善后三线查房流程图

2.2.7 效果评价①比较应用FOCUS—PDCA程序管理前后三线查房所查问题的重复率及整改方案的落实时间；②无形成果：比较项目前后项目组成员综合能力的提升。

2.3 统计学方法

19.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用百分比或率表示。两组重复率的比较采用卡方检验，整改方案的落实时间及组成员综合能力得分比较采用t检验。

3.结果

3.1 实施FOCUS-PDCA前后三线查房的查房效果比较

由表2可见，实施FOCUS-PDCA后，三线护士长查房所查问题的重复率由54.2%降至9.80%，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，整改方案落实时间由（35.2±2.7）天下降至（5.2±1.8）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 实施FOCUS-PDCA前后三线护士长查房的查房效果比较

3.2 实施FOCUS-PDCA前后CQI小组护理人员综合能力比较

FOCUS-PDCA项目活动由组员15人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为75分。由表3可见，活动前后CQI小组护理人员积极性、协作性、团队精神、发现问题的能力、凝聚力、协调程度均有显著性提高。

表3 实施FOCUS-PDCA前后CQI小组护理人员综合能力比较（）

表3 实施FOCUS-PDCA前后CQI小组护理人员综合能力比较（）

项目 活动前(images/BZ_39_1336_1690_1420_1738.png) 活动后(images/BZ_39_1336_1690_1420_1738.png) P积极性 2.51±0.15 4.61±2.72 ＜0.005协作性 2.01±0.24 4.31±0.32 ＜0.005团队精神 2.10±0.52 4.22±0.15 ＜0.005发现问题的能力 2.09±0.18 4.15±0.22 ＜0.005凝集力 1.84±0.46 4.30±0.16 ＜0.005协调程度 1.93±0.17 4.24±0.17 ＜0.005

4.讨论

FOCUS—PDCA程序可帮助判断导致质量下降的主要原因(KQC)及相关因素(KPV)，找出缺陷环节，对症下药，有的放矢[5]。本项目运用FOCUS—PDCA程序寻找三线护士长查房流程的问题，并进行流程再造，取得良好效果。

护士长由于日常工作较为繁琐，加之人情世故，致其在查房过程中流于形式，整改措施不断推迟，严重影响了查房效果，也增加了医院夜间护理的安全隐患。因此，护理部在原有流程的基础上，进行流程再造，将三线查房查房问题的汇总由每月一次改为每天一次，即晚上查房，次日中午必须交班，交班人员包含护理部主任，大科护士长，现场商讨整改措施，要求被查科室3天内必须递交整改方案并及时落实。

护理部三线查房流程的改变，对护士长的查房工作给予明确的指引，使其在查房中有规可循，提高了查房的可操作性；另外，查房本的推广，尤其护理部每月检查查房本，使其逐渐变成一种间接督促方式，使护士长更认真对待查房工作。该流程的改变，对临床护理人员也起到了指引作用，使护士在不同的时间段重点关注不同的临床问题，在工作中不断提高相应方面的护理水平，进而将护理工作重点不断分解，逐个加强，最终提高护士的临床实践能力。

此次质量管理实践增强了护理部对三线查房的监督，提高了三线查房的有效性。同时，CQI小组成员在不断的调研，讨论及头脑风暴等过程中，增进了成员之间的相互了解及配合，对其积极性、协作性、团队精神、发现问题的能力、凝聚力、协调程度均有显著促进作用。因此，FOCUS-PDCA程序不仅能够解决流程缺陷，同时，对于护理部培养后备人才的管理能力、团队协作也甚为重要。