股骨头缺血性坏死髓芯减压术及其相关治疗研究进展*

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(1. 广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院脊柱骨病外科，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院药学院，广西 百色 533000；3. 右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000)

股骨头缺血性坏死(ANFH)多见于青、中年人，如果治疗不及时或治疗措施不当，关节功能进行性下降，关节疼痛及功能丧失，最终只能通过人工关节置换术才能恢复关节功能，这不仅严重降低患者的生活质量，还对患者的心理和经济带来沉重负担[1]。因此，股骨头坏死的早期诊断和恰当治疗，显得尤为重要，但目前对治疗方式的选择尚无统一的定论。

目前可供选择的治疗方式主要有三类：①非手术治疗(限制负重、药物治疗、物理治疗等)，通过降低股骨头囊内压、改善血供，减少甚至终止骨细胞的变性、坏死，从而减缓病情进展或治愈ANFH。②保髋手术治疗(单纯髓芯减压术，髓芯减压联合打压植骨、带血管骨瓣移植、支撑材料及生物活性材料植入等)，旨在缓解疼痛、改善血循环、促进骨再生，从而延缓或阻止病程进展，其临床效果优于非手术治疗。③人工关节置换术(股骨头表面置换术、全髋关节置换术)是一种公认有效的治疗方法，是Ficat Ⅲ期或Ⅳ期患者的最佳治疗选择。近年来，随着显微技术、组织工程技术及生物活性材料技术的发展及应用，保髋治疗作为年轻患者治疗的首选方式，疗效得到了很大的提高。现就保髋治疗研究进展综述如下：

1 髓芯减压术(CD)

CD作为保髋治疗的首选方法，其他相关治疗都是围绕该技术而展开的，其疗效已得到大家的一致认可和广泛应用。CD治疗早期ANFH可取得满意的近中期疗效，但远期存在对软骨面支撑不足，关节面出现不同程度塌陷，故其远期疗效一直颇受争议。Warner和Philip等[2]采用CD治疗25例(39髋)ANFH，随访两年以上，结果认为CD对FicatⅠ期、ⅡA 期ANFH的治疗是安全有效的。Wang等[3]比较23例(29髋)采用体外震波治疗与25例(28髋)采用髓芯减压术治疗的股骨头坏死患者的长期疗效，术后随访8～9年，结果显示髓芯减压治疗后股骨头缺血性坏死改善效果更佳。张桐等[4]在粗钻头通道下采用髓芯减压术治疗ANFH46例(56 髋)，平均随访5年，结果按国际骨循环研究会(ARCO)分期的划分为ⅠA、ⅠB、ⅠC、ⅡA期患者的优良率分别为100%、100% 、62.5%、66.7%，认为粗通道髓芯减压术的中期疗效良好，尤以ARCOⅠA、ⅠB期患者为佳。陈兴灿等[5]对具有坏死股骨头、颈部骨髓水肿或髋关节积液的股骨头坏死患者行经皮置管术介入治疗，可有效治疗成人Ficat Ⅰ期、Ⅱ期股骨头坏死，对Ficat Ⅲ期和Ⅳ期股骨头坏死也可延缓病程进展。但不少研究发现CD远期疗效不理想，大部分患者出现股骨头塌陷，考虑主要原因是CD破坏了股骨头颈部机械力学性能，使关节软骨面下支撑结构变薄弱。1986年Camp和Colwell[6]最先对CD疗效提出质疑，采用CD治疗40例ANFH患者，术后中远期随访结果提示60%关节面塌陷，所有患者远期病情加重，最终他们认为CD治疗ANFH是一种效果差和不恰当的治疗方法。Smith等[7]随访应用CD治疗的92例114髋FicatⅠ～Ⅲ期ANFH患者，术后平均随访3年4个月，失败率为56%，其中，Ⅰ期为16%，ⅡA期为53%，ⅡB期为80%，且75%Ⅰ期和86%Ⅱ期患者症状加重和影像学恶化表现，Ⅲ期全部失败。故认为CD不能阻止股骨头坏死的病程进展。

虽然CD治疗ANFH的疗效存在较大争议，主要原因可能与适应证选择、术者操作技术、分期体系不同、疗效评价方法和患者存在高危因素(基础疾病多、需长期使用特殊药物)等有关。但目前哪种疗效确切的方法能适用于所有ANFH患者？因CD具有操作简单、创伤小、术后并发症少、不同程度减轻关节探讨区域、改善活动功能、延缓病程进展、日后不影响下一步治疗选择等优点，仍是目前治疗早期ANFH的最有效方法，许多学者仍致力于不断对CD及其相关治疗方式进行改进以提高疗效。

2 CD相关治疗方式

单纯采用CD治疗ANFH可促进股骨头内血管重建，但死骨清除后也可导致股骨头软骨面下支撑力量变弱，晚期出现股骨头不同程度塌陷。目前主张是坏死病灶清除的同时采用生物学修复和力学支撑相结合的方法。Bellot等[8]研究认为髓芯减压同时为股骨头提供有效支撑并重建血供，可阻止或延缓股骨头的塌陷。Mukaza M 等[9]采用CD术治疗26例Ⅰ、Ⅱ期ANFH患者在症状减轻、关节置换率方面明显优于16例保守治疗组患者，结果显示CD对早期ANFH患者不仅维持关节面稳定性，并延缓了关节置换时间。赵德伟等[10]采用三维有限元理论分析发现股骨头负重区下方及其内侧和外侧的囊变应力集中最明显，当囊变位于该区域时，股骨头塌陷风险最高，可行带血运的髂骨瓣植入，骨瓣应与软骨下骨板接触。目前不断对CD术式进行改进，临床上已极少单纯采用CD治疗ANFH。

2.1 CD联合打压植骨 CD病灶清除后联合植入松质骨可起到骨诱导和骨再生作用，不仅可以提供很好的生物学支撑，也会增加坏死区域的再血管化，从而达到修复股骨头坏死正常轮廓的作用。Feng B等[11]采用CD联合同种异体骨打压植骨治疗46髋ARCO Ⅰ～Ⅲ期ANFH患者，平均随访26个月，总优良率为65%，早期患者优良率为78%。汪庚申等[12]采用髓芯减压并自体松质骨植入术治疗14 例(15髋)早期ANFH患者，平均随访14个月，患者髋部疼痛明显改善，关节活动度较术前增大；MRI显示无一例发生股骨头表面塌陷，股骨头坏死区域明显较术前缩小，认为该方法治疗早期ANFH患者具有肯定的临床疗效。

2.2 CD联合带血供骨瓣移植 随着微创技术的发展，使CD联合带血供骨瓣移植成为治疗ANFH患者的选择，移植骨带有独立循环系统，可与周围骨组织建立血运循环，重建坏死病灶的血液供应，从而提高临床疗效。Mont等[13]对采用不同方法治疗ANFH的患者进行10年以上的远期随访，并对随访结果进行比较分析，认为带血管蒂骨瓣移植是有明确远期疗效且值得推荐的治疗方法。田雷等[14]采用吻合血管游离腓骨移植方法治疗股骨头坏死，结果表明此方法是治疗FicatⅡ、Ⅲ期缺血性股骨头坏死的一种有效方法，能够阻止或延缓病情的发展。张天一等[15]运用三维有限元分析证实运用大转子骨瓣转移修复股骨头坏死骨缺损后股骨头的最大应力值及最大位移值更接近正常，大转子区作为修复股骨头骨缺损的骨瓣供区是安全可靠的。带血管蒂骨瓣转移术后即使失败也不会对关节置换产生很大影响，是一种安全有效的治疗方法，但该术式存在微创技术要求高、创伤较大、供区容易出现并发症等不足，使其在基层医院推广受到了限制。

2.3 CD联合组织工程技术的应用 采用组织工程技术治疗ANFH是一种新的治疗方法，自开展以来取得了较好的疗效。该类技术包括骨髓干细胞及骨形态发生蛋白移植等。骨髓干细胞具有成骨性，联合使用可促进骨生长。骨形态发生蛋白具有诱导成骨和诱导骨分化的作用，可促进骨细胞分化、增殖，加快骨修复。Li X等[16]通过Meta分析证实髓芯减压联合植入BMSC的临床效果优于单纯髓芯减压术。李子荣等[17]回顾性对照分析加入和未加入骨形态发生蛋白2(BMP2)的打压植骨术治疗股骨头坏死的疗效，结果加入rhBMP2可明显提高手术疗效和骨修复质量。李涛等[18]系统评价髓芯减压并自体骨髓干细胞移植术治疗早期ANFH的疗效及安全性，认为髓芯减压并自体骨髓干细胞移植是治疗早期ANFH的安全有效方法。王谦等[19]采用Meta分析后认为髓芯减压联合自体骨髓间充质干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死能明显改善患者生活质量、减少关节疼痛及改善关节活动功能、延缓病情进展，且无明显并发症，但不能降低患者最终关节置换率。

2.4 CD联合关节镜技术的应用 治疗ANFH远期疗效差的原因可能有：术中使用X线透视定位不准确，病灶清除不彻底，术中植骨不充分，以及忽略了股骨头坏死的继发性骨关节炎、滑膜炎等相关疾病。近年来，早期诊断，并得到安全、有效、微创的治疗是我们共同追求的目标。Gupta等[20]在关节镜下对股骨头坏死患者进行髓芯减压植入硫酸钙磷酸盐水泥混合物，患者术后症状缓解，认为关节镜下可评价关节软骨面损伤及软骨下塌陷情况，并可准确定位坏死病灶，对病灶进行有效刮除。郭浩山等[21]将64例股骨头坏死(均为FicatⅡ期)随机分为试验组与对照组，试验组行关节镜辅助下髓芯减压植骨术，对照组以细克氏针经皮行髓芯减压术，试验组优良率为87.5%；对照组优良率50%。认为关节镜辅助下进行髓芯减压能够直视死骨方位，准确刮除病灶，减少正常骨质的损伤，疗效更加优良。郭浩山等[22]同时将另外76例髋FicatⅡ期股骨头坏死患者随机分为两组，试验组行关节镜引导下进行准确刮除死骨，取自体髂骨进行充分植骨，并联合选择性动脉灌注治疗，对照组采用克氏针经皮髓芯减压联合选择性动脉灌注治疗，平均随访30个月，末次随访时两组患者Harris评分和疗效比较差异均有统计学意义，认为两组手术方式对早期股骨头坏死的治疗均有效，关节镜引导下进行髓芯减压，可以更加准确定位死骨，有效进行死骨刮除，最大限度减少对正常骨质的破坏，有利于股骨头坏死的修复，取得更加满意的疗效。尽管关节镜技术对CD治疗有较大的辅助作用，但目前受关节镜技术标准要求的限制，尚未在临床中得到较广泛推广。

2.5 CD联合支撑材料植入 ANFH的治疗目的除了减轻头内压力，改善血液循环，促进新骨生成，还需要为负重区软骨面提供力学支撑，从而防止关节面的塌陷。近年来，在CD后植入支撑材料治疗ANFH，并取得了一定疗效。欧志学等[23]应用三维有限元法分析结果表明，钽棒置入术纠正了坏死股骨头皮质骨壳部分应力，钽棒在一定程度范围内可以进行塌陷预防及起到支撑软骨下骨的生物力学作用；坏死股骨头外侧柱的完整性影响保髋疗效，可能外侧柱的存留越多，保髋疗效越好。张颖等[24]在非创伤性早期股骨头坏死患者保髋术中钽棒和异体腓骨支撑股骨头的效果比较研究中，结果认为在青壮年非创伤性早期ANFH患者保髋手术中应用AVN钽棒植入与异体腓骨移植支撑股骨头的效果均较好；与异体腓骨移植比较，AVN钽棒植入能更好地改善患者的髋关节功能，并减轻疼痛。杜东鹏等[25]应用微创方法刮除股骨头坏死组织，将伞状支撑器植入坏死塌陷的股骨头内，并植入自体髂骨和人工骨，顶起已塌陷的股骨头，随访15～26个月，优良率为82.35%，认为CD后股骨头负重区软骨下植入伞状支撑器能增加骨的机械支撑，有利于坏死区域的骨修复及重建，近期疗效良好。

2.6 失败原因分析 ANFH的治疗方法较多，取得了一定临床疗效。但随访中发现保髋治疗术后因失败而改行人工关节置换的患者也不少。分析近年来相关文献报道，原因包括患者本身因素和医源性因素。陈元良等[26]分析钽棒治疗早期股骨头坏死病例78例(85髋)中期临床疗效，随访24～58个月，失败率为28.24%，优良率为71.76%，多重Logistic回归分析显示坏死指数>33% 、术前Harris评分低于50分是手术失败的风险因素，病因、性别、年龄、坏死部位对钽棒治疗早期股骨头坏死的临床疗效无明显影响。关键等[27]分析认为由于手术操作不当，导致钽棒置入术失败的原因有以下几点：①置入术过程中，减压的方向并未指向坏死区的立体中心，不能使股骨头得到充分减压；②钽棒置入后未能尽可能多地占据坏死区域，没有把钽棒的支撑作用发挥到最大；③未能最大限度地清除软骨下死骨，影响术后成骨及成血管过程；④术中没有在钽棒与软骨下骨之间进行打压植骨，钽棒没有获得初始稳定性，不利于之后的生物学修复。

3 总结与展望

ANFH的治疗关键在于早期诊断、治疗和选择合适的方法，实现个体化治疗方案，国内外学者普遍接受FicatⅠ、Ⅱ期的髓芯减压及相关治疗术，FicatⅣ期的人工关节置换术[28]。从相关研究结果可见FicatⅠ、Ⅱ期和FicatⅣ期的治疗均能获得较好的临床疗效，争议的焦点主要在FicatⅢ期的治疗选择和疗效，尤其是年轻患者，治疗的目的在于如何阻止病程的发展和延缓人工关节置换的时间。随着医疗技术的发展和不断创新，ANFH的发病机制得到进一步明确，治疗方法的不断尝试，ANFH各个分期的治疗效果也更加理想。赵德伟等[29]结合众多手术优点应用带血管蒂髂骨瓣转移联合多孔钽金属棒植入治疗ARCOⅡ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死患者，随访6～20个月，优良率为89.65%，该术式重建股骨头内的血液供应，恢复股骨头的外形，钽金属棒为股骨头提供力学支撑，为ONFH的保头治疗提供了一种新的选择。此外，目前国内外不少学者正在研究髓芯减压联合冲击波、髓芯减压联合中医药等治疗早期股骨头缺血性坏死，部分学者还研究ANFH的基因表达情况，基因治疗ANFH还处于实验探索阶段。