腹式子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的临床效果

袁珍　张卫　林红

[摘要]目的 探讨腹式子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的效果。方法 选取2016年2月～2018年1月我院收治的60例子宫腺肌病患者作为研究对象，以计算机随机法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组行腹式病灶切除术治疗，对照组采取药物保守治疗，比较两组治疗前后疼痛数字评分法（NRS）评分、子宫体积及血红蛋白的变化，并观察月经量及抗缪勒管激素（AMH）水平变化。结果 治疗后，观察组的NRS评分、子宫体积及月经量均低于对照组，血红蛋白水平高于对照组，差异无统计学意义（P<0.05）;两组3及12个月的AMH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 子宫腺肌病应用腹式病灶切除术治疗能明显缓解患者的痛经症状，减少月经量，防止贫血的进一步发展，对患者近远期的期卵巢功能影响较小，不干扰患者的妊娠能力，可作为子宫腺肌病的治疗方式。

[关键词]子宫腺肌病;腹式子宫腺肌病病灶切除术;痛经;卵巢功能

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0166-04

[Abstract] Objective To explore the effect of abdomen adenomyosis in the treatment of adenomyosis. Methods A total of 60 patients with adenomyosis admitted to our hospital from February 2016 to January 2018 were selected as the objects of study， they were divided into observation group and control group by computer randomization method， 30 cases in each group. The observation group underwent abdominal lesion resection and patients in the control group were treated with conservative drug therapy. The dysmenorrhea digital pain assessment （NRS） score， uterine volume and hemoglobin were compared before and after treatment. The menstrual volume and anti-muller hormone （AMH） level change were observed. Results After treatment， the NRS score， uterine volume and menstrual flow of the observation group were lower than those of the control group， and the hemoglobin level was higher than the latter， with significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in AMH levels between the two groups at 3 and 12 months （P>0.05）. Conclusion Treatment of adenomyosis with abdominal lesions can significantly alleviate dysmenorrhea symptoms， reduce menstrual flow， prevent further development of anemia， and have less impact on patients′ near-and long-term ovarian function， without disturbing the patients′ ability to pregnancy which can be selected as a treatment for adenomyosis.

[Key words] Adenomyosis; Abdominal adenomyosis; Dysmenorrhea; Ovarian function

子宮腺肌病是在激素作用下，子宫内膜腺体、间质向子宫肌层内生长，形成肌纤维结缔组织，对子宫肌层形成侵蚀。因子宫体积及子宫内膜面积增大，患者出现月经异常，还可出现痛经及不孕。子宫腺肌病的治疗方法有药物治疗、手术治疗及介入治疗。药物治疗有对症治疗、假绝经疗法及假孕疗法[1]，后两者均是利用激素类药物改变机体激素水平，使异位增生的子宫内膜逐渐脱膜化、萎缩，进而达到治疗效果，且无手术创伤，但药物保守治疗耗时长，效果有较大的差异性，难以保证治疗效果[2]。病灶切除术是手术治疗中的一种，旨在消除病变组织并保留子宫，对于有妊娠需求的患者而言，此术式既能消除痛经等症状，又不干扰再次妊娠，因此临床适用性较好。有学者称[3]，腹式病灶切除术能有效的切除子宫内异常生长的内膜包块，缓解患者的痛经，减少月经量，避免贫血的发生。本研究旨在探讨子宫腺肌病患者应用病灶切除术治疗的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年2月～2018年1月来我院就诊的60例子宫腺肌病患者作为观察对象，超声检查34例患者病灶在子宫肌层内呈弥漫性，子宫呈均匀性增大，诊断为弥漫性子宫腺肌病;26例患者子宫不规则性增大，诊断为局限性子宫腺肌病。以计算机随机化分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中：年龄26～44岁，平均（35.03±7.62）岁;病程2～7年，平均（5.33±1.21）年;合并不孕者10例，月经量过多者25例;其中弥漫性子宫腺肌病者16例，局限性子宫腺肌病14例。对照组中：年龄25～46，平均（34.86±7.06）岁;病程1.5～7年，平均（5.19±1.03）年;合并不孕者10例，月经量过多22例;其中弥漫性子宫腺肌病者18例，局限性子宫腺肌病12例。纳入标准：①患者诊断明确;②患者均有痛经表现;③患者均要求保留子宫;④患者及家属对研究目的均有知情权，并签署知情同意书;⑤本研究经我院医学伦理委员会批准同意。排除标准：①巧克力囊肿患者;②尚未进行药物性保守治疗或保守治疗有效者;③子宫、宫颈、卵巢恶性肿瘤者;④已有卵巢功能下降者。两组的年龄构成、病程、症状表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均完善术前相关检查，对照组进行常规治疗，视患者病情采用假绝经疗法、假孕疗法等药物治疗。观察组避开月经期进行腹式病灶切除治疗。全身麻醉，消毒，铺设洞巾;以手术刀在腺肌瘤最突出的腹壁位置切开，暴露子宫;将子宫提出腹腔外，观察子宫形态、大小、病灶位置、病灶大小及病灶与周围组织间的关系[4];将稀释后的垂体后叶素（南京新百药业有限公司，批号1180704，1 ml∶6 U/支）行子宫肌层注射[5]。在病灶切除中，均以“片皮式”手法将病灶逐层切除，尽可能不涉及子宫内膜，在病灶切除后，均行双极电凝止血，用可吸收线进行创面的间断或连续缝合，尽量的恢复子宫形态[6-7]。所有患者的术后随访13个月，患者遵医性好，指导定期复查。

1.3观察指标及评价标准

①痛经评分及子宫体积：在术后3个月时，利用数字法疼痛评估法（NRS）对患者的痛经程度进行评估，评分为0～10分，分数越高表明疼痛越严重。术后5个月，患者复查时进行妇科超声检查，测量患者的子宫体积，记录。②月经量、血红蛋白：对术前的最后1次月经来潮及手术6个月后第1次来潮的月经量进行统计，以同品牌卫生巾为月经量计算载体，指导患者对使用后的卫生巾进行称重，精确到mg，医务人员将获得的数据换算为容量。在治疗前及治疗后6个月，抽取空腹外周静脉血，进行血红蛋白的实验室检测。③抗缪勒管激素（AMH）水平变化：在术前、术后3、12个月时采集静脉血进行AMH测定。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后痛经NRS评分及子宫体积变化的比较

术前，两组均有明顯的痛经及子宫体积增大。两组术后3个月时的痛经NRS评分均低于术前，术后5个月时的子宫体积小于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，观察组痛经NRS评分低于对照组;术后5个月，观察组子宫体积小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组手术前后月经量及血红蛋白水平的比较

两组术后6个月的月经量均少于术前，血红蛋白水平均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组月经量少于对照组，血红蛋白水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组不同时间段AMH水平的比较

两组术后3、12个月的AMH水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前、术后3及12个月，观察组AMH水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

由于子宫腺肌病特点，病灶多为弥漫性，与周围正常子宫组织边界模糊，增加了手术切除难度，理想中的完全切除病变组织、最大程度上保护正常组织的手术较难实现[8]。因此，在保留子宫前提下，进行病灶切除是有效的改善患者的症状的方法。

子宫腺肌病患者在月经时，卵巢激素影响了位于子宫肌层的异位子宫内膜，引发子宫内充血、肿胀、出血，子宫肌层的血流量增加，围绕内膜组织的子宫肌层扩张，促使张力增高，患者出现渐进性加重的痛经[9]，在病灶切除后，虽不能完全使病灶消失，但缩小了病灶体积，降低了病灶对子宫肌层的不利影响，患者痛经症状缓解，研究中两组术后均出现NRS评分降低，但观察组的疼痛缓解更加明显。

子宫腺肌病造成子宫肌层出现广泛性异位增生的内膜，子宫体积增大，相应的内膜面积增大，导致月经期内月经量增多，长期可形成贫血[10]。腹式子宫腺肌病病灶切除术，在子宫肌层增生的子宫内膜腺体及间质被部分切除，子宫腺肌病的病灶得以切除，患者子宫体积恢复至正常大小。药物保守治疗6个月后，依靠体内激素水平的变化促使异位生长的子宫内膜逐渐萎缩，因此对照组的子宫体积亦出现一定程度的缩小，月经量减少且血红蛋白水平逐渐恢复。两组比较，对照组保守治疗效果较慢，难以在短时间内大量减少增生的子宫内膜，在术后5个月时的复查中，观察组的子宫体积明显小于对照组;在术后6个月时，观察组统计的月经量明显的少于对照组，血红蛋白升高幅度较对照组大（P<0.05），提示腹式子宫腺肌病病灶切除术产生了明确的近期效果。

在手术对卵巢功能影响的研究中，将患者1年以内的AMH水平变化作为观察指标，在药物保守治疗中，对照组的AMH水平几乎无变化，标示卵巢功能未受影响;观察组术后3个月，患者的AMH较治疗前降低，但差异无统计学意义（P>0.05），提示腹式子宫腺肌病病灶切除术对卵巢功能的影响微小，整体上来说有一定的近期内卵巢功能下降风险;在术后12个月时，AMH水平出现回升，与治疗前的AMH结果差异更加细微，提示影响卵巢功能变化的因素消失。在组间比较AMH中，无论是术前、术后3个月还是术后12个月，两组的卵巢功能基本相当。分析观察组的AMH水平变化可能与病灶切除时影响卵巢血流有关[11]。虽然腹式子宫腺肌病病灶切除术，子宫血管保留，但在实际切除操作中及止血时均有可能损伤患者的子宫静脉，存在影响卵巢血供的风险，进而增加影响卵巢功能的风险因素[12];但在术后12个月时，随着时间推移，患者子宫创面恢复完成，新的静脉分支建立，卵巢功能仍能保持在良好状态，对妊娠无干扰。

子宫腺肌病的手术治疗方法中有根治术及保守手术，根治手术虽能彻底的切除病灶、消除患者的症状，但不适用于有生育需求的育龄期妇女，因此子宫腺肌病病灶切除有较为广阔的应用空间[13]。因疾病特点影响，该病复发率较高，除非采用子宫全切除术，因此如何在保留患者子宫前提下，控制术后的复发率、最大程度上减少病灶残留、保留患者的生殖能力，一直是临床探讨的重点，到目前为止，仍未形成统一的手术方式[14]。本研究对患者的术后复发率并未进行探讨，因时间限制，亦未进行疾病治疗的远期观察;有研究者[15]认为，在腹式子宫腺肌病病灶切除术基础上联合应用子宫动脉阻断术，能提高治疗效果，在后期的研究中可将以上项目作为观察项目，对子宫腺肌病的治疗进行深入的探讨及分析。

综上所述，腹式病灶切除术治疗子宫腺肌病安全有效，有效缓解了患者的症状，控制了手术对患者卵巢功能的影响。

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（收稿日期：2019-04-11  本文编辑：崔建中）