骨质疏松性骨折应对策略——骨折联络服务研究进展及应用探讨

麻新灵 夏海鸥 王金花

1. 复旦大学，上海 20003 2. 右江民族医学院，广西 百色 533000 3. 四川大学，四川 成都 610000

骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。2017年中华医学会骨科学分会修订的《骨质疏松骨折诊疗指南》更新了OPF的定义：骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折(fragility fracture)。 “通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。此次修订，不再将骨密度值作为OPF的诊断依据，对OPF的诊断、治疗和管理提出了新思路，同时也将扩大本病的患病群体，而我国OPF的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性差[1]。

1 骨质疏松性骨折诊疗现况

我国人口老龄化的进程快，老年人口攀升，OPF的发病患者数在逐年递增，逐渐引起人们重视[2]。有研究显示，女性一生发生OPF的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生OPF的危险性(13%)高于前列腺癌[3]，这意味着我国的老年人社会保障将面临着十分严峻的挑战。临床实践中，OPF诊疗工作多集中于骨折的处理，骨质疏松治疗容易被忽视。事实上，骨折后患者活动受限，骨量流失加快；骨折损坏患者骨组织的同时，其治疗过程也会导致骨量的进一步流失，导致再次发生骨折的概率升高[4]。澳大利亚一项大样本的10年回顾研究结果显示，38.2% OPF患者因再发骨折需要再入院治疗[5]。我国多数文献报道的OPF 1～2年后再发骨折概率约为20%[6-7]，国外系统评价报道的再发概率为21%[8]，个别研究报道的1年内再发概率可达25%[9]。

临床实践和文献回顾显示，接受抗骨质疏松治疗的OPF患者只有少部分。一项由10个国家723个研究队列组成前瞻性观察性研究发现，大于55岁的60 393名绝经后女性中，超过80%的患者未能接受抗骨质疏松治疗[10]。有学者认为抗骨质疏松治疗率低的原因包括对诊断和治疗的成本担忧、诊断和病例发现所需的时间、国家政策制定的问题及临床责任归属表达不清等[11]。对OPF规范化治疗的监管缺失是一个普遍现象，我国目前对骨质疏松的识别和管理主要由内分泌科主导，而骨折治疗主要由骨科医生主导，在目前我国多数地区多学科协同诊疗尚未发展完善的医疗环境下，骨科和内分泌科医生的沟通和衔接渠道难以建立，造成抗骨质疏松治疗的管理缺失。因此，为了减少再发骨折的发生，寻找一种适合我国基本国情及医疗现状的骨折管理办法，十分必要。

2 骨折联络服务简介

2012年国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation, IOF)提出动了“攻克骨折行动(capture the fracture campaign)”，提倡对骨质疏松性骨折的患者提供标准化医疗服务，旨在减少二次或多次骨折的发生。“攻克骨折行动”的具体实施归结为基于协调员的骨折管理流程，亦即骨折联络服务(fracture liasion on services, FLS)，FLS也是目前国际社会骨折管理最佳推荐模式[12]。近年来，欧洲、美洲、澳洲和亚洲等国家和地区相继实施了FLS，提高了OPF患者骨质疏松症的检出率、治疗率和药物依从性，有效减少再发骨折，提高患者生活质量，显示了较高的效价比[13-14]。根据系统评价汇总，基于医院的FLS运行模式或基本流程如图1。总体而言，FLS核心要素包括：识别骨质疏松性骨折、评估骨质疏松治疗的必要性及再发骨折风险、根据指南进行骨质疏松初始治疗、提高患者治疗的依从性并减少再发骨折[15]。

图1 基于医院的FLS基本结构流程Fig.1 Hospital-based flow chart of FLS

专家认为，FLS模式的运用，需具备以下条件：形成多学科的合作模式、有骨密度测量仪(双能X线，鉴于诊疗指南的更新，此条件不再是必备的)、协调骨折后医疗专职人员(通常是一名护理专家)、所有利益相关人对评定和治疗的认可、获得数据库以支持沟通和检查、本地家庭医生同意沟通机制的细节、有效的监管措施及转诊机制[16]。具备上述条件的医院可申请加入IOF的FLS模式，登陆国际骨质疏松基金会网站(www.capturethefracture. org)提交申请，获得IOF的资助，得到关于FLS建立的详细资料[17-18]。而就目前文献报道的全球范围内FLS的执行情况看，完全具备上述条件的实施案例仍在少数，调整或修订FLS后运用的占多数[18-20]。

3 国内及亚太地区FLS实施的现状

FLS是IOF推荐的骨折最佳管理模式，但除了台湾、香港地区外，目前我国实施FLS的医院尚在少数[16,21]，文献检索只见北京积水潭医院的应用报道。该院老年髋部骨折病房自2017年1月开始实施FLS治疗模式，其核心内容为：创伤骨科医生主导骨折治疗，老年病科医生识别脆性骨折并进一步鉴别原发性和继发性骨质疏松，评估骨代谢与骨密度情况。患者出院前，老年病科医生根据骨质疏松评估结果开始相应的抗骨质疏松治疗；骨科护士对患者及家属进行康复训练及预防跌倒的宣教工作，制订并登记患者门诊随访时间表。创伤骨科医生于患者门诊随访时评价手术治疗效果、指导功能训练及进行预防跌倒宣教；老年科医生评价骨质疏松情况及其治疗效果、优化或调整抗骨质疏松治疗方案[22]。该研究结果显示，与未运用FLS模式的该院其他病房相比，实施FLS的科室骨质疏松诊断率与治疗率均高于FLS实施前，患者平均住院时间显著缩短。可见FLS模式在老年髋部骨折患者骨质疏松诊断与治疗方面具有明显的优势，唯一不足之处是未见其他骨折部位应用及患者治疗依从性的报道。

北京积水潭医院所采用的FLS模式以创伤骨科和老年科医生主导，是目前国内对FLS的较早尝试。目前我国一些医院已经开展了多学科共同管理OPF患者，但尚无一个医院有专门的协调员进行骨折后骨质疏松管理工作。分析原因可能有以下几个方面：①多学科的合作仍未成为国内医疗主流诊疗模式；②国内骨科专科护士尚未发展成熟，护理人力资源紧缺，联络员或协调员的角色空缺；③联络员的角色定位有待进一步明确，需要政府或者医院资金支持；④对长期随访和治疗依从性的评估缺乏监管制度；⑤数据库的建立需要大量临床数据及计算机网络技术支持，临床一线医护人员工作重心以院内诊疗护理为主，无暇顾及远期治疗，也缺乏部门牵头[15]。

Chang等[23]纳入亚太地区的37个FLS应用研究的系统综述显示，亚太地区存在大众健康教育、资金、人力资源的不足，各层级机构、科室、医生之间的合作也有待提高，FLS的实践情况与现实需要存在较大差距，主要表现为亚太地区FLS证据支持的局限及现有项目的亟待改善。该系统综述纳入的研究主要来自澳大利亚(23个)，其余依次为台湾地区(6个)、日本(3个)，新西兰和新加坡(各2个)，泰国(1个)，中国大陆、香港没有研究被纳入，可见FLS在我国应用实践的匮乏。2017年10月，在IOF、亚洲骨质疏松症协会联合会和亚太骨质疏松症基金会批准下，台湾骨质疏松症协会与IOF骨折治疗指导委员在台北举办了FLS共识会议，来自美国和亚太地区的专家审查FLS全球最佳实践框架(best practice framework, BPF)的13条标准，专家一致认为，BPF的13条标准大体上能在亚太地区应用，但部分需要修订[24]。

4 FLS骨折管理模式实施的多样性

IOF提出的FLS旨在为OPF患者提供标准化医疗服务，其基本流程如本文前述所示。在基本流程的指引下，不同国家和地区在实施过程出现了部分实践环节的多样性，主要表现为协调员角色的不同、实施的具体内容不同。

Drew等[25]对英国11所医院FLS实施的评估结果显示，在FLS实施过程中，多数医院协调员角色以骨科专科护士为主导，部分医院则以医生为主导；从抗骨质疏松诊疗形式看，9家医院实施住院诊疗，2家医院实施门诊诊疗；在多学科协作照护过程中，8家医院实行书面会诊，仅有2家医院实行多学科共同查房，1家医院缺乏多学科会诊及治疗共识；骨质疏松诊断部分在术前完成，另一部分则在术后2 d内完成，诊断工作一般取决于患者需求，由FLS护士或老年骨科团队完成，复杂病例将由骨科医生或风湿病专家协同护士完成。多数医院同时评估患者再发骨折的风险，并将跌倒风险评估作为特色诊疗项目；对治疗依从性的监测，部分医院在患者门诊复查时评估，其余则通过电话或调查问卷评估。

van den Berg等[26]评估了荷兰24家医院共计24 468名患者的FLS模式，实施过程也显示了多样性。在患者识别和确认环节，9家医院根据患者住院证确认，其余则根据急诊入院卡确认；在所有医院中，14家FLS由骨质疏松专科护士主导，3家由普通开业护士或助理医师主导，3家由医生主导，其余则由无医学背景的助理秘书负责联络。虽然研究显示荷兰医院FLS的实施与IOF推荐模式高度吻合，但该研究也发现FLS实施过程中患者的应答率低，在评估的24家医院中，没有一家医院的患者的应答率超过90%。Eekman等[19]针对依从性差、患者应答率低的原因分析显示，应答率较低主要集中在髋部骨折患者，也应引起医护人员的注意。

法国FLS模式应用以护士为主导。对患者的确认及参以患者自愿为原则，愿意参与研究的患者才会接受骨质疏松危险因素、日常钙剂摄入、骨密度、临床生化指标等的评估，一旦确认符合纳入标准，患者即接受骨质疏松处方药治疗。值得注意的是，该研究所有参与者均要完成骨密度检测，也成为该国在FLS实施过程中的一大特色。研究结果显示，FLS的实施提高了患者接受骨质疏松治疗的意愿，持续治疗率即依从性较高(持续用药12、18个月者分别可达74%和67%)[27]。相似的，西班牙的一项研究结果也显示FLS可以使73%患者骨折后2年保持抗OP治疗，其项目主导则包含护士、风湿病专家，此外，FLS实施也辅以初级保健训练项目[28]。

综上，FLS基本流程固定的前提下，各国在各环节的具体实施不完全一致，存在多样性，提示我们各国、各地区在应用FLS过程中需要结合当地可利用资源及医疗实际情况，因地制宜，适度调整。

5 我国FLS骨折管理模式探索

5.1 我国应用FLS的必要性

世界范围内，尤其是在发达国家，FLS骨折管理模式应用的成果效应，已经有诸多研究证实。对识别的骨质疏松性骨折患者，近八成被推荐接受骨质疏松治疗，对久坐不动及髋部骨折患者，推荐治疗比例更高[29]。FLS模式近年来在欧美各国得到了热烈响应与不断尝试，其对降低再发骨折发生率的积极作用是明确的[30]。系统评价结果显示，相对于对照组，FLS模式患者骨密度的检测率、药物治疗的启动率、依从性更高：FLS组再发骨折率(6.4%)远低于对照组(13.4%)，再发骨折绝对风险降低5%[31]。我国目前除了北京积水潭医院的应用报道外，其余文献仅限于模式简介，究其原因，笔者认为与我国临床诊疗环境有直接关系。首先，我国医护人员配比仍显不足，对疾病的诊疗仍主要集中在三级预防，二级预防的资源供给有限；其次，FLS的核心是骨折后患者的联络和管理，通常护理人员是核心和联络人，只有协调骨科和相关的内分泌、老年科和康复科，组成FLS体系，才有可能完成FLS，而在我国大多数地区，这种协调以护士为主导仍然难以实现。

我国2017年版骨质疏松性骨折诊疗指南已明确指出，复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则；骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化；抑制急性骨量丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率，其药物干预疗程在1年以上，如双膦酸盐类药物疗程推荐为 3～5年[1]。与此同时，虽然我国现阶段全力推行分级诊疗和医养结合，但许多医疗机构对骨质疏松性骨折的管理仍存在误区甚至空白，集中表现为骨质疏松性骨折保守治疗长期占据外科床位、住院诊疗的骨质疏松性骨折患者未能接受系统、个体化的抗骨质疏松评估治疗且缺乏出院后的远期抗骨质疏松治疗计划。

5.2 我国应用FLS的可行性

发达国家已经发展成熟的高级护理实践使护士主导FLS成为可能。研究表明，在FLS项目中，护理人员对OPF患者的临床决策，得到了风湿免疫专家和内科医生的肯定，对其97%以上的决策表示认同，提示由护理人员全程管理OPF患者是有效且安全的[32]。遗憾的是，目前我国护理人员无处方权，对患者的医疗处置和管理需要在医生的监管下完成。尽管如此，骨科专科护士在骨科疾病和患者管理中所起到的积极作用已经得到认可[33-34]。笔者认为，在我国目前的医疗环境下，骨科专科护士作为FLS的主导人员较为合理，国内对护士主导的FLS已经有学者进行了理论论证[35]，但其实施效果有待研究检验。

通过对标准化FLS模式的起源、结构、应用及评价进行系统回顾，笔者认为目前FLS在我国运行可行性较高，理由如下：首先，IOF推荐FLS模式只提供基本流程，具体到每个实施环节，各国在实践过程中方法各异[36-37]。可见FLS的实际应用，应结合临床实践，对具体环节，可因地制宜的做出调整，而这也是FLS模式能够在多国施行的主要原因。其次，从诊疗角度看，多学科协同诊疗模式属于医学界认可及推崇的医学模式，在目前我国大健康的背景下，对OPF患者进行多学科合作管理成为可能；最后，国外在FLS应用时对书面会诊形式的认可，为联合诊疗和协定处方的出具提供了可能，也为该模式在我国的实施提供了参考依据，对未来该领域的资源整合、优化配置和有效管理都具有极大参考意义。此外，我国关于骨折的延续护理和信息化技术在骨折患者的应用相关研究已经广泛开展，院外护理经验的积累，也为该模式的应用奠定了良好基础[38-39]。结合我国医疗现状，若要在国内实施FLS，大致可参考以下流程(图2)。

图2 FLS应用推荐流程Fig.2 Recommendation flow of FLS application

综上所述，目前FLS模式在我国的建立和应用虽然尚在属于起步阶段，但随着医疗资源配置不断完善，信息化时代的不断进步，FLS在我国的应用前景可观。未来研究可集中在探索FLS协调员角色定位、诊疗过程简化、院外治疗监管和随访及多学科诊疗模式多样化尝试等方面。相信在不久的将来，我国多学科融合的OPF的规范管理可以建立，从而有效提高OPF患者骨质疏松治疗起始率及治疗依从性，减少再发骨折的发生，我国FLS模式应用的经济效益和社会效益也必将日益凸显。