居家医疗的法律风险及其对策*

陈 涛 姚能亮

居家医疗由外文home care、home-based medical care、home-based primary care、hospital at home、“在宅醫療”等词翻译而来，在日本和我国台湾又被叫作“在宅医疗”或“居家医疗”，是指“医务人员到患者家里提供的医疗、护理、健康教育等医疗卫生服务”。在中西医发展的过程中，医疗服务都是以居家医疗为主的，直至20世纪60年代～80年代我国都还有在乡村流动的赤脚医生[1]。但随着医学的不断分科、大型医疗设备的广泛使用以及社会对规模效应的需要，医疗服务开始从家里转移到医院[2]。这样的转变适应了社会的需要，但是随着人口老龄化的逐渐加深，以医院为中心的医疗体系越来越难以满足所有人的卫生服务需求[3-4]，尤其是老弱失能病人，他们最需要医疗服务，却最难利用到医院的医疗卫生服务[5]。无法及时有效利用医疗服务将进一步加重其失能轨迹[6]，不但影响寿命和生命质量，还会增加家属的照料负担及医保支出[7]，所以发达国家都在发展居家医学和建立居家医疗体系，美国和日本大约同时于20世纪80年代开始发展现代居家医学[8-9]，我国台湾地区在2016年建立了“在宅医疗学会”[10]。国外研究显示，居家医疗是为有医疗服务利用困难的老弱失能病人提供优质、价廉的医疗服务的最佳选择[7]。

在我国，许多政策文件中都提到过 “上门服务”、“上门医疗”、“家庭病床”、“巡诊医疗”、“家庭护理”、“居家医疗护理”等概念，都包含了居家医疗的意涵，但“居家医疗”一词还未正式普遍出现。为体现“以患者家庭为中心”这一思想，笔者把所有我国出现的“由医务人员到患者家里提供的医疗卫生服务”统称为“居家医疗”，和国际上的home based medical care、home care、hospital at home、“在宅医疗”、“居家医疗”等词相对应。

1 我国的居家医疗现状

1.1 我国居家医疗相关政策

医疗机构应尽力满足所有人的卫生服务需求。为满足老弱失能病人的卫生服务需求，许多政策文件提到过“居家医疗”。2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务。2013年9月发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》规定，“建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务”。2015年11月，国务院办公厅转发原卫生和计划生育委员会等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》中也写到，“提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医疗保险支付范围”，号召为社区高龄、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供上门巡诊、家庭病床等基本服务。

各地政府也给予了居家医疗相似的支持。北京、上海、黑龙江、广东、浙江等省(市)的部分地区先后出台与居家医疗相关的政策和意见，考虑为患者提供家庭病床、家庭医疗护理等服务。2015年5月，《北京市居家养老服务条例》开始实施；2016年10月，上海市印发《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》指出，开始试点医疗保险支付患者居家医疗护理费用政策；2017年3月，浙江省台州市出台《台州市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法》，希望在职工基本医疗保险参保人员中试行居家医疗护理，解决失能、半失能参保人员居家医疗、康复及护理问题；2018年4月，广州市印发了《在社区建立护理站的实施方案》，计划在全市11个区试点50家～60家社区护理站，为居家养老老人提供上门护理服务。

1.2 我国居家医疗服务现状

我国居家医疗服务主要由如下五种医疗机构提供，分别是社区卫生服务中心、转型期公立医院、医院集团、民营医疗机构以及慈善机构，见表1[2]。通过社区卫生服务中心提供居家医疗的地区比较多，广州、上海等地是家庭病床实践的先驱，提供的居家医疗相对成熟，其他地区也在逐渐开始。也有转型期的公立医院及某些科室开始提供居家医疗，笔者调研发现，以急诊科为例，由于现在私家车越来越多，急诊车的需求越来越少，为保证业绩，就有急诊科室转型利用急诊车辆设备上门做居家医疗的。也有因为烧伤科就诊人数越来越少，转型利用烧伤科材料为居家老人处理压疮的。此外，许多尚需要康复治疗的患者出院后直接回家，为了满足这部分出院患者的卫生服务需要，部分医院集团也开始提供居家医疗服务。另外，笔者还了解到许多民营的居家医疗机构，有非营利性的，也有营利性的，有提供高端居家医疗服务的大型私立医院，也有提供普通居家医疗的服务的小型诊所，但数量比较大[2]。而慈善型居家医疗则以李嘉诚基金会的“宁养院”为代表，主要提供居家安宁医疗相关服务[11]。

由此可见，我国政府正在积极推进居家医疗，许多机构也在开展居家医疗，我国的居家医疗已现雏形。然而，和许多新兴事物一样，居家医疗实践者认为，居家医疗在为广大患者带来了福音的同时也面临着许多风险。有调查发现，居家医疗存在医疗风险大、法律法规滞后、配套政策不完善等问题[12]。那么，居家医疗面临哪些风险，又该如何发展呢？本文拟从法律角度探讨中国居家医疗面临的风险，并据此提出一些意见和建议。

表1中国居家医疗模式及其特征

居家医疗模式 特征社区卫生服务中心以“家庭病床、家庭护理”等为核心转型期公立医院转型需要,获取社会名誉医院集团控制成本、整合服务、医院集团扩张的需要民营医疗机构提供不同于医院的服务、营利/非营利均有慈善机构免费、有基金会捐款

2 居家医疗面临的法律风险

2.1 与法律规定相悖，医方存在非法执业风险

我国现行的《执业医师法》是1999年颁布施行的，其规定对医师执业地点进行了限制，即医师只能在医疗、预防、保健机构中按照注册的“执业地点”、“执业类别”、“执业范围”，从事相应服务。2008年国务院颁布的《护士条例》规定，护士亦只能在注册的执业地点执业。而根据2018年修正的《老年人权益保障法》第五十七条规定，“医疗机构可以为老年人设立家庭病床，开展巡回医疗、护理、康复、免费体检等服务”。根据2016年9月原国家卫生和计划生育委员会对北京市卫生和计划生育委员会批复， 医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为。由此可见，与居家医疗相关的法律规定存在相悖的情况。

由于《执业医师法》是特别法，其效力优先于前文的《老年人权益保障法》；与其他法规、部门规章相比，《执业医师法》是上位法，其效力高于其他法规和部门规章。因此，许多医务人员认为居家医疗面临非法执业的风险。已有研究也表明，医务人员担心居家医疗的服务地点不属于注册的执业地点，一旦发生医疗事故，医护人员有可能被定性为非法执业[13]。而医务人员的担忧势必会影响居家医疗的供给，阻碍居家医疗发展。

2.2 医生资质和服务质量认定困难，患方存在被侵权风险

一般情况下，医疗机构有保证医师执业资格和服务质量的责任，而医院都有强大的医院信息系统保障患者隐私。然而，政府文件的倡导和患者的需求使得许多技术水平不同的医护人员涌入居家医疗队伍。患者可能通过电话、互联网等途径找到“医师”，而这些平台又不能保证医护人员的从业资格和服务质量。一方面，患者更难以辨别上门服务的医护人员的质量。在没有监督的患者家里，医护人员提供超出执业范围、执业类别的医护活动；甚至为了方便，由护理康复人员提供医疗服务，由被吊销执业医师资格证书的医师居家医疗服务等，由此侵犯患者的生命健康权。另一方面，这些互联网平台通过各种途径搜集患者健康信息，可能侵犯患者隐私权等。

2.3 就医地点变换，医患双方责任判断困难

居家医疗的特殊之处在于就医地点由医院转变到患者家里，而这一转变使得医患双方责任判断出现困难，主要表现在以下两个方面。

2.3.1 责任风险发生转变

就医和行医地点的改变带来了安全风险和相应责任的改变。从患者方面考虑，如果患者到医疗机构就诊，患者就医或回家途中的安全风险(如跌倒等)应该自己承担。而一旦患者到达医院的管辖范围，被医院收治，患者在病房中发生的安全责任可能由医院承担；从医师一方考虑，处于医院管辖范围工作的医师，其安全责任由医院承担。但在医师离开医院为患者就诊，到医师回到医院继续工作这一期间，如果医师在路上发生安全事故，该事故的责任由谁承担？如果安全事故发生在患者家中，该事故的责任又由谁承担？如果发生了医疗事故，医院一方是否会以就医地点不在医院而推诿责任？

2.3.2 举证风险发生转变

医院有强大的信息系统记录病人的各种医疗用药、症状、检查指标等医疗服务过程中各种重要信息资料，医护人员可以相互确认医嘱。倘若发生医疗事故，这些资料是识别医疗服务是否符合行业规范的主要证据。在普通的民事诉讼中，一般情况下是谁主张谁举证。由于医疗行为的高度专业性和患方处于弱势地位，在医疗纠纷中实行过错推定原则和不完全的举证责任倒置原则。根据2010年7月1日开始施行的《侵权责任法》第七章的规定，对不同的分配原则实行了举证责任的多元化，摒弃了曾经完全的举证责任倒置的做法，减轻了医方的举证责任[14]。但即便如此，医疗实践中举证责任还是在医院医师一方。因此，若因居家医疗发生医疗事故，本该由医院一方举证的责任可能落到了提供居家医疗服务的医师身上。居家医疗这一环境对证据的采集、记录、保存等都存在极大困难。而且，诉讼中对证据的要求是极其严格的，势单力薄的医师自行记录的证据是否符合法律规范也是一个问题。

3 居家医疗及其发展策略

3.1 从政府角度

3.1.1 修改法律法规，保障执业合法性

从法律层面，要引导居家医疗健康发展，首要任务是修改相应法律法规，明确居家医疗、上门医疗等行为的合法性。前文分析了由于法律位阶的原因，需要制定新法或者修改《执业医师法》才能保证居家医疗的合法性，消除医务人员的疑虑。因此，笔者认为，政府更新、修改完善相关法律法规中关于执业地点的限制，增加对居家医疗的保障性条款，使居家医疗得到法律上的认可。1999年颁布实施的《执业医师法》，其中许多条文已不能满足现在的医疗卫生状况。亟待更新法律法规，使之与人群医疗卫生服务需求现状相适应，使之与《老年人权益保障法》《医师执业注册管理办法》等法律法规、规章制度相适应。制定新法或者修改《护士条例》中关于护士执业地点的限制的法律，保证居家护理服务的合法性。从而更好地适应新环境下医疗卫生改革和发展需要，更好地满足医护人员及患者的合法权益，调动医护人员积极性，更好地保障人群健康。

3.1.2 统一资格认定，保护患者权益

前文指出，由于患者难以对提供居家医疗的医务人员服务资质和能力进行认定，可能侵害患者生命健康权。而各种互联网平台又存在侵犯患者隐私权的风险。笔者建议，卫生行政部门可通过统一认证平台，以行政授权、行政许可等方式，把居家医疗服务纳入管辖范围，严格对居家医疗机构、居家医疗平台、医务人员等的准入进行审批许可。

卫生行政部门对居家医疗准入可以借鉴深圳等地对“医师集团”的行政许可经验，对符合新要求的居家医疗队伍颁发执业许可证，保证有能力的居家医疗专业化队伍进入市场。此外，行政许可执照还可作为确认居家医疗队伍权责主体的依据。

3.2 从市场角度

3.2.1 通过合同制约和医疗责任保险、内部培训等方式降低医护执业风险

如果居家医疗机构的管理者积极应对和管理风险，居家医疗存在的风险是可控的。行业管理者应学习和借鉴其他国家成功的居家医疗管理经验。面对责任风险，首先，医疗机构、医务人员、患者三方应事先签订合同，明确责任承担方式。其次，居家医疗集团可通过为服务提供者购买医疗责任保险的方式分摊风险。面对责任风险和举证风险，录音、录像等设备的使用，智能化医疗器械的运用可记录好居家医疗中的医务行为，有效解决责任风险和举证风险。此外，医务人员的培训至关重要，行业内部应制定严格的作业规范。面对其他风险问题，居家医疗队伍应发挥行业自身的规范作用，明确风险缘由，实质掌控风险，保障居家医疗服务质量。

3.2.2 学习国内外经验、利用先进设备，为居民提供优质居家医疗服务

居家医疗面临的服务广度问题多是技术问题。居家医疗先锋队应该引进国外成功经验，积极探索、广泛运用各种便携式医疗设备为病人诊疗病情，运用各种物联网和多媒体技术为病人排忧解难。美国、日本、新加坡以及我国台湾等地都在广泛使用居家医疗先进设备，便携式B超机、X光机、心电图仪、脉搏血氧仪、血生化测量仪等仪器的使用可以有效提高居家医疗服务质量，降低医疗差错。我国许多医疗器械公司也在探索生产小型便携式医疗设备，可以通过学习国内外丰富经验、引进和利用便携式医疗设备，联合使用互联网和物联网技术，为无法出门的老弱失能病人提供优质居家医疗服务。

4 结语

居家医疗是适应少子化及以失能和慢性病为特征的老龄化社会的新尝试，是改善老弱失能、行动不便、长期卧床、失智老年人医疗服务可及性的不二选择。人口老龄化是居家医疗发展的契机，医师自由职业、社会办医的倡导为居家医疗提供了卫生人力资源保障，医疗集团的兴起为居家医疗提供实现途径，以患者家庭为中心的医疗服务模式前景可期。建议政府能从法律层面修改法律法规，保障执业合法性；统一资格认定，保护患者权益。市场能通过合同制约和医疗责任保险、内部培训等方式降低医护人员风险，学习国内外经验、利用先进设备，为居民提供优质居家医疗服务，居家医疗未来可期。