浸入式医患沟通技能实训课程的建设与探索*

赵文荣 谢 颖 黄贤莉 张 欢 肖 蕾 王玮玮 罗轶玮

当今社会，医患纠纷频发，其中约80%由于医患沟通不畅所导致。医疗领域存在许多未知，面对复杂多变的病情，医生除了应具备精湛的医术外，拥有良好的医患沟通能力对于赢得患者信任，提升诊疗效果至关重要。

1 国内外医患沟通课程现状

欧美等发达国家在20世纪90年代出版了行为医学专著[1]、Calgary-Cambridge指南[2]以及医患沟通技能评价量表(SEGUE)[3]等著作，形成了较为成熟的理论体系。在临床教学中注重实践教学，以小班化实战教学形式为主。但其医疗体制、医患关系与我国国情差异较大，沟通侧重点、案例类型与我国有显著的不同。

国内针对医患沟通的课程起步较晚，相关内容主要作为通识课，以理论课的形式进行传授。近年来王秀娟等[4]尝试在课程中引入情景教学，由学生分角色扮演患者、家属及医师，侧重提升其实践能力。然而由学生扮演患方存在些许不足之处：学生自身缺乏就医经验，可能导致患方需求的表达不深入；同学关系可能对双方情绪带入造成干扰。建议可以尝试利用真实的案例情景、专业的标准化病人(standard patient,SP)来调动学员情感，营造浸入式真实情境来达到实战演练的效果。

在医患沟通能力的考评方面，国际通用的是SEGUE量表，为定性评价。笔者考虑在其中引入视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。VAS在疼痛评估[5]、图像质量的评价[6]、医学教育效果的测评[7-8]等方面应用广泛，能够对无法直接测量的主观特征或态度进行客观、定量评价。

2 医院医患沟通实训课程的开展

笔者所在医院医患沟通课程的重点为各种情境下的浸入式技能实训。课程的开展分为组织筹备、培训实施两个阶段。

2.1 课程的组织筹备阶段

2.1.1 组建优秀师资团队

医院于2013年1月起选拔妇产科、儿科、内科、外科的教学骨干赴美国学习相关课程教学经验，结合国内的医学背景和以往教学情况，研讨案例内容和培训方法，打磨出一套成熟的实训案例，以此为参照，全院范围内征集典型案例，遴选优秀教师组成师资团队。

2.1.2 明确课程对象

医患沟通课程需要学员前期具备基本的理论知识及一定的临床思维能力，较适用于临床医学五年级的实习医生。

2.1.3 确定课程内容

课程设置理论过渡课4学时，技能实训课24学时，包括采集病史、讨论治疗方案、传递坏消息、健康宣教四大主题的八个典型案例。各情境按照难易程度和所需技巧呈递进关系，避免无序的重复，每次3学时，见表1。

表1医患沟通技能实训课程表

课程情境/内容教学侧重点课程性质课时授课教师医患沟通的核心:以德立医,专业并重立德树人理论1教研室主任医患沟通的心理学基础及基本技能沟通技能概要理论1心理学教师特殊人群的沟通技巧:老年、儿童、重症等特殊沟通技巧理论1儿科教师医务人员的自我平衡及医务人员间团队协作力医务人员自我保健理论1心理学教师病史采集1:奇怪的腹痛系统、全面采集病史的技巧实训3消化内科教师病史采集2:突患“宫外孕”的在校大学生隐私保护实训3妇产科教师讨论治疗方案1:坚决要求剖宫产的准妈妈医患共同决策实训3妇产科教师讨论治疗方案2:癌症晚期姑息治疗时是否应该放弃临终关怀的策略实训3肿瘤科教师传递坏消息1:如何将车祸伤抢救失败的消息传递给患者父母传递坏消息的基本原则实训3急诊外科教师传递坏消息2:既定手术时间推迟时该怎样安抚患方的愤怒愤怒情绪的应对实训3心内科/外科教师健康宣教1:帮助人工流产3次的未婚患者小王落实避孕措施有效进行健康宣教的通用技巧实训3妇产科教师健康宣教2:劝说药物等治疗措施无效的糖尿病患者王奶奶接受胰岛素治疗对老年患者的健康宣教技巧实训3内分泌科教师

2.1.4 编写课程导师手册

导师手册重点对八个典型案例的情境介绍、场景布置、SP脚本、授课教案进行详实描述，保障教师授课的标准化。

2.2 课程的培训实施阶段

2.2.1 课前准备

教师、SP共同备课，并完成场景的布置。提前1周将案例发给学员，鼓励其运用思维导图等方法充分准备。

2.2.2 上课形式

5名～6名学员为一组，轮流与SP进行沟通，通过第1轮沟通——团队总结优化——第2轮沟通——接受SP反馈，进一步讨论优化——第3轮沟通——总结提炼，促使学员自主探索沟通方法和技巧。导师引导讨论和情境的推进，在关键技巧中可以适时给予指导。

2.2.3 效果评价

学生在系统培训前、后各接受1次医患沟通能力测评，涵盖人文技巧、医学知识两个版块，分别有12个、8个考评点。评分采用VAS定量法，以长度为5厘米的直线表示满分为5分，学生执行的程度在直线上标出，对应的长度即为相应得分。

3 医院医患沟通培训课程的评价结果

截至2018年12月，医院累计授课696个课时，共有162名学员完成了浸入式医患沟通实训课程。由于数据非正态分布，笔者采用两两配对样本Wilcoxon秩和检验法利用SPSS 24.0软件对成绩进行分析，发现培训后学员人均人文技巧版块成绩、医学知识版块成绩、总成绩较培训前分别提高了19.4分(69.0%)、6.1分(22.6%)和25.4分(46.1%)，各组间差异均具有显著性(P<0.01)，见图1。

图1 学员培训前后的技能评分比较图

4 讨论

学员在人文能力层面的提升幅度最高，同时在知识层面也有提升，考虑与浸入式教学能够激发学员主动探索的热情有关。

4.1 指导手册是灵魂

培训手册需要聚焦我国医疗环境的实际情况，沟通用语应符合国人的语言、思维习惯，来保障实用性和指导性。此外，涵盖的四大主题和八个情境应有不同侧重点，循序高效地实现相应教学目标。

4.2 浸入式情境体验形式是关键

这种模式极大地提高了学员的积极性，在身临其境般的浸入式学习中演练、反思、提升，既有趣又高效，充分调动其主动性来习得相应技巧。为确保每位学员都能参与，每次课堂建议5人～6人为一组来进行实训。

4.3 准确、高效的评价手段不可少

医院采取的是教考分离的评价机制，进行评价和授课的教师相互独立，做到更客观。同时引入了VAS法进行量化分析，更加直观。此外，将各考评点按照时间逻辑顺序进行梳理，提高了测评效率。

5 结语

在六年多的教学实践中，医院的浸入式医患沟通技能实训课程取得了一定的效果，后续将在工作中进一步完善，同时计划借助线上和线下相结合的混合式课程在教学中进行推广，以期为医学生医患沟通能力的培养模式提供些许参考。