医患沟通不畅成因分析及其对医学教育的启示

阎 毅 王璐奇 司志宇 吴艳盈 马 冬

医患沟通作为贯穿整个医疗过程的重要环节，是连接医患双方的桥梁，更是决定医疗活动能否正常进行、医疗目的能否实现的重要因素[1]。世界医学教育联合会《福冈宣言》提出：“所有医生必须学会交流和人际交往的技能，缺少共鸣(共情)应该看作与技术不够一样，是无能的表现。”由此可见，医患沟通是临床诊疗活动的重要组成部分，具备良好的沟通能力已成为当前医务人员必备的临床技能之一。

1 资料来源

本文通过对某市鉴定机构2014年～2018年接收的医疗纠纷案件作为分析资料，回顾性分析医患双方在沟通中存在的主要问题，见表1。

表12014年～2018年某市鉴定机构接收医疗纠纷案件原因分析

纠纷发生主要因素2014年2015年2016年2017年2018年合计比例(%)医方 职业冷漠缺乏沟通6105342820.0 法律意识欠缺667542820.0 缺乏沟通技巧34311128.6 服务态度差2311185.7 自我保护过度1200142.9患方 治疗的期望值过高442221410.0 对医务人员不信任1122175.0 完全服从医务人员0110132.1其他 技术水平及其他原因798573625.7合计3040291922140100.0

2 结果分析

表1所见，某市鉴定机构2014年～2018年共接收医疗纠纷案件140例，其中因沟通问题产生的纠纷有104件，占医疗纠纷接收案件的74.3%。在104例沟通问题的案例中，因医方原因产生的纠纷案件有80例，占沟通问题案件的76.9%；因患方原因产生的纠纷案件有24例，占沟通问题案件的23.1%。

3 讨论

3.1 与医方有关的沟通问题

3.1.1 职业冷漠缺乏沟通

医患沟通是诊疗过程中不可缺少的一个重要环节，作为医患关系的润滑剂，联系医患双方的纽带[2]。医疗活动中医务人员长期繁重的工作压力，导致精神懈怠、工作态度消极、责任心不强等，有时会给患者带来不利后果。

案例1:患者，女，45岁， 以“左手电锯切割伤致三指断离1小时”入某医院，因该院未开展断指再植技术，医生给予伤口简单包扎后，建议患者转上级医院进一步治疗。针对断指在转院途中如何保存，医患双方之间没有采取任何形式的沟通。因当时正值盛夏，患者家属基于生活的一点经验，将断指直接放到冰块中保存。待转到上级医院时，断指因保存不当发生冻伤，而丧失了再植的机会。事后患者以此为由，申请医疗事故鉴定。专家鉴定意见：患者断指保存不当与医方告知不到位(缺少口头交代和书面转诊记录)存在因果关系，构成医疗事故。

转诊是医疗机构及其医务人员的法定义务，转诊前对患者的生命体征做到准确评估，转诊过程中需要注意的问题要详细告知，做好书面记录是每个医务人员都应遵守的诊疗常规。本案主要问题是医生责任心欠缺，转诊时告知义务履行不足。因此，医患之间有效的诊前诊后沟通，能大大减少医疗纠纷的发生[3]。

3.1.2 法律意识欠缺

医疗过程中，医患间的沟通不仅体现在日常的语言交流，书面告知也是医患沟通的重要环节。告知义务不仅是医务人员的基本义务，也是患者及其家属享有知情选择权的充分体现。我国现行法律《侵权责任法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等对医务人员如何向患者履行告知义务均作了明确的规定，但在实际工作中，仍有部分医务人员违反法律法规，导致医疗纠纷的发生。

案例2:患者，女，39岁，以转移性右下腹痛1天为主诉入某医院。初步诊断：局限性腹膜炎， 阑尾炎？入院当日急诊行剖腹探查术，术中发现右卵巢有破口并有活动性出血，请妇科医生行修补术，修补失败，予行右卵巢切除术。术后病理：右卵巢滤泡囊肿。患者术后出现了席汉斯综合征症状，在后期治疗中才获知与自己右侧卵巢缺失有关。故患者以术前手术同意书签署的是切除阑尾，术中切除卵巢未告知为由，对医院提起了诉讼。专家鉴定意见：急诊行剖腹探查有指征，术中发现卵巢破裂行修补后失败，在未征得家属同意的情况下擅自切除卵巢，且依据病理卵巢切除无指征，患者内分泌紊乱与右侧卵巢切除存在因果关系。

本案的关键点是医生侵犯了患者的知情同意权问题。当术中诊断与原诊断不符，需要调整手术方式时，医务人员应重新履行告知义务并获得患者或家属的同意。但在医疗过程中，仍有个别医务人员往往出于“好心”，本着对患者负责的态度，代替患者或家属做决定，忽视了患者的知情权，违反了法律法规，并为之承担了责任。

3.1.3 自我保护过度

当前在医患关系紧张的大环境下,由于医学信息的不对等，患者处于信息弱势的一方,而医务人员有时会在结合患者治疗情况的同时,采取保护性医疗或者消极医疗行为,以免医方受到侵害[4]。

案例3:患者，女，55岁，因胆囊炎在某院行腹腔镜下胆囊切除术，术后7天出院。出院后半年，患者行腹部X 线片检查时提示：右上腹及右下腹可见金属异物。患者以医院手术失误导致异物遗留，且未如实告知侵犯了知情权提起了诉讼。医方答辩认为，在实施腹腔镜手术操作过程中，发现了一枚未夹闭的钛夹脱落，寻找后未果。认为脱落的钛夹不会对患者机体造成不良影响，告知患者怕引起不必要的纠纷，故未予告知。专家鉴定意见：在实施腹腔镜下胆囊切除术的过程中，发生钛夹脱落属于该类手术操作难以避免的意外情况，不属于医疗事故。虽术中钛夹脱落将其留在体内是通常做法，但应如实告知患者，医方存在告知不足。

本案实属不该发生的纠纷，往往纠纷的发生就因缺少一句合理的解释。如果术后医生能够坦诚地向患者说明术中情况，从专业角度权衡利弊给患者做出分析，对钛夹的材质以及永久留在体内是否会给机体造成不良影响等方面，给予患者耐心解释和心理疏导，大多数患者通常会理解并接受的。

3.1.4 缺乏沟通技巧引发的纠纷

沟通是一门艺术,需要掌握一定的技巧才能达到事半功倍的效果。沟通包含语言和非语言沟通，语言是人与人在沟通交流过程中的主要载体[5]。日常工作中，医务人员的一言一行都会给患者留下深刻的印象，一个微笑的眼神、一句轻声的问候都会增加患者的信任，拉近医患间的距离。对于医患沟通而言，沟通技巧是一种技术性难题。加强医务人员人际沟通能力的专业培训，弥补医患之间因医学知识专业性较强引起的天然障碍[6]，是非常必要的。

案例4:患者，男，50岁，因在某口腔诊所镶一烤瓷牙，使用半年后烤瓷牙出现了质量问题，患者找到该诊所的经治医生了解下情况，该医生不耐烦的说了句“你花150元镶牙使用半年就不错了”，一句话激怒了患者，为解心中怨气提起了医疗鉴定。

本案虽在工作人员耐心劝导下，患者主动撤销了鉴定申请，但值得临床医务人员深思。首先要学会倾听，再是要学会语言沟通的技巧，耐心地给予解答。对于医学知识匮乏的患者来说，医生一句耐心合理的解释，能化解患者心中的顾虑，有助于疾病的治疗。反之，会埋下纠纷的隐患。

3.2 与患方有关的沟通问题

3.2.1 期望值过高引发的纠纷

随着人民健康意识逐渐增强,患者对疾病治疗效果的期望值也不断提高,但由于医学技术水平的局限性,不可避免地会出现患者期望与实际治疗效果不匹配的情况[6]，就导致了医疗纠纷的发生。

案例5:患者，男，45岁，以“左耳听力下降，伴面部麻木”就诊。经颅脑MRI提示:左侧桥小脑区占位性病变，诊断：左侧听神经瘤，择期行左侧听神经瘤切除术。术后患者意识障碍逐渐加重，考虑脑干损伤，术后1周患者死亡。患方认为：患者术前状态好，术前医生交代肿瘤切除了症状就缓解了，认为术后患者死亡与医方手术操作不当有关；而医方则认为手术操作符合医疗常规，患者死亡属手术并发症。专家鉴定意见：医方术前告知有不足，但术前诊断、手术指征，术式选择及手术操作均符合医疗常规；依据术前影像提示：肿瘤与脑干粘连紧密，术后出现脑干损伤为该手术并发症，难以避免，不属于医疗事故。

本案充分说明，术前医患在沟通环节存在明显缺陷，针对该手术可能出现的并发症及风险患方家属不知情，尽管手术同意书患者有签字，但仅是基于程序化的签署，对疾病可能出现的风险认识不充分。医方手术风险口头交代不够，加之医生不经意间的许诺，大大提高了患者家属的期望值，导致了该纠纷的发生。如果术前医务人员能够充分和患者家属做好沟通，着重强调肿瘤的位置及术后可能出现的手术风险，将患者家属的期望值控制在合理水平，可避免该纠纷的发生。

3.2.2 不信任导致的纠纷

近年来，由于受极个别媒体失实报道负面消息的影响，导致部分患者对医务人员的信任度降低。医患沟通不畅的原因除了跟医务人员不良的沟通方式有关之外，还与患者及其家属是否愿意跟医务人员进行充分有效的沟通有关，在医务人员同患方沟通的过程中，应当建立同理心。抓住主要矛盾，家属内心可能有很多困惑需要解决，如果医生能很快“猜到”并主动解释，家属就会有知己的感觉，沟通才容易顺畅[7]。

案例6:患者，女，28岁，以“头晕、晚餐后1小时突发腹痛”入某院急诊。问诊：平时月经规律4～5天/40天，既往体健、无药敏史。 查体:血压110/66mmHg，神清，轻度贫血貌，腹软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。印象诊断：腹痛待查，请妇科医生会诊，经追问病史，疑诊为：卵巢囊肿蒂扭转(破裂？)、宫外孕？ 并向患者及家属交代疾病的风险及可能引起的不良后果，建议立即入院完善相关检查以明确诊断。但患者及家属拒绝任何检查和治疗，自认为此次腹痛与饮食不当有关，医院存在过度检查，签字后离院。第二日凌晨，患者出现腹痛、伴晕厥再次入该院急诊。经相关检查，诊断：宫外孕、失血性休克，于急诊行剖腹探查术，术后诊断：左输卵管峡部妊娠破裂、失血性休克，经对症治疗病情好转后出院。事后，患者以医方在其首次就医时，未能正确及时地做出诊断并实施抢救，以医方延误治疗为由提起鉴定。专家鉴定意见：医方已充分履行书面告知义务，但患方拒绝医方的任何检查及治疗，签字离院，故患者因宫外孕破裂大出血导致的失血性休克，医方不承担责任。

本案中患者文化程度较低，对社会不良舆论缺乏正确判断，导致对医生的信任度缺失，发生了本可以避免的不良结果。医方在本次纠纷中书面告知方面比较完善，对不配合的患方留有了法律依据。医方虽不承担责任，但医务人员的心情却是沉重的，如何增加医患间的信任，值得医务人员深思。

4 新形势下加强医务人员沟通能力培养的重要性

4.1 加强医务人员人文素养的培养

我国传统医学最崇高的精髓就是人文关怀，将“医乃仁术”作为医学的基本原则[8]。近年来，随着科学技术的不断发展，医务人员出现了重技术轻人文现象，过度依赖检查设备，忽视了患者心理和情感的需求，造成了当前医患关系紧张的局面。提升医务人员人文素养需要一个长期过程，医疗机构除了要加强医院文化建设外，还应从提高医务人员职业道德和培养良好的医德医风入手，树立以患者为中心的服务理念，增强服务意识，注重服务细节，尊重患者、关心患者，满足患者的心理和精神需求，共同营造让患者满意的和谐温馨的医疗氛围。

4.2 强化医务人员法律意识，增强依法行医的理念

随着法治社会的不断推进，提高医务人员法治思维能力，已成为当前卫生改革发展的重要内容。加强医务人员法律法规培训，规范医务人员诊疗行为，提高医疗服务质量，提升医务人员沟通能力，是构建和谐医患关系的法治保障。

4.3 建立完善的医患沟通评价机制

国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)已正式实施，《条例》出台的总体思路之一，就是将医疗纠纷的预防做到关口前移，通过畅通医患沟通渠道，从源头上预防和减少医疗纠纷的发生。建议医疗机构建立完善的医患沟通机制，制定科学、客观的考核评价体系，来规范医务人员的诊疗行为，有助于提高医务人员的工作效率，改善医患关系，提高医疗质量。

5 结语

医务人员在沟通过程中扮演着重要的角色，医患沟通是否顺畅，医务人员起到了关键性作用。新形势下，树立医务人员以患者为中心的服务理念，提高医务人员的沟通能力已刻不容缓。希波克拉底说过“了解病人，比了解他的疾病更重要”，这正是人文关怀的最好体现。