宫颈癌术后放疗患者尿路感染的病原菌组成和耐药性分析

夏黎瑶 王春兰

[摘要] 目的 探讨宫颈癌术后放疗患者尿路感染的菌群分布特点和耐药性，为临床合理应用抗生素提供参考。方法 对2018年1～12月宫颈癌术后放疗尿路感染患者分离出的134株病原菌构成及耐药性进行统计分析，并对相应菌株进行ESBLs测定。 结果 在134株病原菌中，革兰阴性菌95株（70.89%），革兰阳性菌35株（26.12%）及真菌4株（2.99%）。前3位的病原菌依次为大肠埃希菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌，分别占 40.30%、17.91%和8.96%;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为37.04%和33.3%;大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢西丁、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星和替加环素耐药率较低（<20%）。肺炎克雷伯菌的耐药率低于大肠埃希菌，僅对氨苄西林、呋喃妥因的耐药率大于30%。粪肠球菌对阿莫西林/克拉维酸、万古霉素、替加环素、青霉素耐药率较低（<9%）。 结论 宫颈癌术后放疗患者尿路感染的主要病原菌是大肠埃希菌、粪肠球菌及肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产 ESBLs比率较高，应根据药敏试验合理选择用药。

[关键词] 宫颈癌;术后放疗;尿路感染;病原菌

[中图分类号] R737.33;R691.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）31-0022-04

Analysis on pathogen composition and drug resistance of urinary tract infection in the patients undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer

XIA Liyao   WANG Chunlan

Institute of Cancer and Basic Medicine（ICBM）， Chinese Academy of Sciences， Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou   310022， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution characteristics and drug resistance of urinary tract infection in the patients undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer， and to provide reference for the clinical rational application of antibiotics. Methods Statistical analysis was performed on the composition and drug resistance of 134 pathogenic bacteria isolated from patients with urinary tract infection undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer from January to December 2018. The corresponding strains were subjected to ESBLs determination. Results Of the 134 pathogens， 95 strains were Gram-negative bacteria （70.89%）， and there were 35 Gram-positive bacteria （26.12%） and 4 fungi （2.99%）. The top 3 pathogens were Escherichia coli， Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae， which accounted for 40.30%， 17.91% and 8.96%， respectively; the detection rates of ESBLs in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 37.04% and 33.3%; Escherichia coli showed a low drug resistance rate to cefepime， cefoxitin， ertapenem， piperacillin/tazobactam， imipenem， amikacin and tigecycline （<20%）. The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae was lower than that of Escherichia coli， and the drug resistance rate to ampicillin and nitrofurantoin only was more than 30%. The drug resistance rate of Enterococcus faecalis to amoxicillin/clavulanic acid， vancomycin， tigecycline and penicillin was low （<9%）. Conclusion The main pathogens in urinary tract infection in the patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer are Escherichia coli， Enterococcus faecalis and Klebsiella pneumoniae. The ratio of ESBLs produced by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae is relatively high， and appropriate medication should be rationally selected according to the drug sensitivity test.

[Key words] Cervical cancer; Postoperative chemotherapy; Urinary tract infection; Pathogens

中国宫颈癌的发病率居妇科恶性肿瘤首位，且呈年轻化趋势，严重危害女性的健康[1]。宫颈癌术后常规辅助放疗和化疗已是治疗的标准模式[2]。但因女性特殊的生理结构，加上手术、放化疗等使机体抵抗力下降，宫颈癌患者术后及后期放化疗治疗过程中出现尿路感染較为常见，影响患者恢复，降低患者的生活质量。因此，宫颈癌术后放疗患者尿路感染的预防控制与治疗尤其重要[3]。为进一步了解宫颈癌术后放疗期间患者尿路感染的病原菌分布和耐药情况，本研究回顾性分析2018年1～12月宫颈癌术后放疗住院患者尿路感染的菌株情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集2018年1～12月浙江省肿瘤医院宫颈癌术后放疗尿路感染患者的尿液中分离培养的病原菌134株。细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》[4]进行。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

使用美国西门子公司MicroScan WalkAway 96Plus及法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏系统进行细菌鉴定及药敏试验，按2013年美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准[5]进行结果判定。真菌鉴定和药敏试验使用法国生物梅里埃公司ATB-Fungus真菌鉴定及药敏试验条进行，结果在法国生物梅里埃公司的ATBTMNew微生物鉴定及药敏分析系统上判定。

1.3 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的检测

采用纸片法进行 ESBLs 确证试验，选取对三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）耐药作为ESBLs 初筛标准，并记录 ESBLs 阳性菌株分离率。将受试菌配成0.5 m浊度菌液，用无菌棉棒挑取涂于MH琼脂上，贴上头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸纸片在有待测菌的琼脂培养基上，置于 35℃，16～18 h 后观察结果，两组中任何一组药物，加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增加5 mm以上者可判断为 ESBLs 菌株。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布与构成比

共134株病原菌，其中革兰阴性菌95株（70.89%），革兰阳性菌35株（26.12%）及真菌4株（2.99%）。前3位病原菌依次是大肠埃希菌（40.30%）、粪肠球菌（17.91%）和肺炎克雷伯菌（8.96%），见表1。

2.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

54株大肠埃希菌，其中产ESBLs菌株20株，检出率37.04%;肺炎克雷伯菌12株，其中产ESBLs菌株4株，检出率33.33%。大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢西丁、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星和替加环素耐药率较低（<20%）。肺炎克雷伯菌的耐药率低于大肠埃希菌，仅对氨苄西林、呋喃妥因的耐药率大于30%。主要革兰阴性菌耐药率见表2。

2.3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

粪肠球菌24株，对阿莫西林/克拉维酸、万古霉素、替加环素、青霉素的耐药率较低，均小于9.0%，表皮葡萄球菌耐药率较低，对左氟沙星、万古霉素、替加环素、呋喃妥因、环丙沙星、利奈唑烷的耐药率均为0，主要革兰阳性菌的耐药率见表3。

2.4 真菌耐药率

白色假丝酵母菌4株，对两性霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑、氟康唑（大扶康）、伏立康唑的耐药率均为0。

3 讨论

3.1 尿路感染病原菌分析

尿路感染是细菌侵入泌尿道引起的炎症反应，常见的症状为尿频尿急尿痛、膀胱或会阴部不适，严重者可引起菌血症和急慢性肾功能不全等[6]。分析宫颈癌术后放疗患者发生尿路感染主要原因为：肿瘤患者在手术后进行放化疗，抵抗力下降，且多数患者经过多期治疗，住院时间和周期长，院内感染率显著增加。若出现尿路感染的症状，应尽早进行尿标本的检测，及时确定菌株类型，以便进行对症治疗[7]。抗生素治疗是泌尿系感染最基本的治疗方法，常用的有以氧氟沙星为代表的喹诺酮类，以阿莫西林为代表的半合成青霉素类，以头孢曲松为代表的头孢菌素类，以亚胺培南为代表的碳青霉烯类等。近年来由于抗菌药物的滥用，临床分离出的病原菌耐药率越来越高，了解病原菌的分布情况及耐药性，对医院感染管理和临床合理应用抗生素极为重要。2010年和2011年的Mohnarin报告显示，全国细菌耐药监测网成员医院尿液标本最常见的细菌是大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌[8-9]。本研究中宫颈癌术后放疗患者尿路感染病原菌的特点是以肠杆菌科细菌为主，以大肠埃希菌为首位，占总菌株的40.30%，其次是粪肠球菌和肺炎克雷伯菌分别居第2位和第3位，这与国内妇科肿瘤患者其他报道相接近[10-11]。提示泌尿系感染病原菌近年来分布较为稳定。大肠埃希菌主要分离于患者的呼吸道及泌尿道，对营养物质的需求很低，广泛存在于自然界，在人体的皮肤表面、呼吸道及肠道，甚至在医院的病房和医疗器械上均可存活，是目前尿路感染最主要致病菌。

3.2耐药率分析

3.2.1 革兰阴性菌耐药性  革兰阴性菌的主要耐药机制是产生灭活抗生素的酶，主要是β-内酰胺酶。由于国内β-内酰胺类抗菌药物特别是三代头孢的广泛使用，产ESBLs菌株检出率不断升高。ESBLs可使细菌内部耐药基因扩散，从而由敏感菌变为耐药菌，且产ESBLs菌耐药谱广，容易导致耐药菌的流行。若临床出现产ESBLs菌株，容易造成患者高比率持续性定植及高死亡率，应引起重视。本科室产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率为37.04%、33.33%，与其他文献研究结果基本一致[12-13]。

本次调查中大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢西丁、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星和替加环素等的耐药率小于20%，这些可以作为治疗肠杆菌科的首选经验抗菌药。亚胺培南的耐药率为0%，但由于抗菌谱广，容易使菌群失调造成真菌感染，故应谨慎使用。阿米卡星耐药率虽为3.69%，但因对肾脏的毒副作用大，临床使用较少。肺炎克雷伯菌的耐药率低于大肠埃希菌，仅对氨苄西林、呋喃妥因的耐药率较高（大于30%）。产ESBLs肠杆科细菌引起的急性单纯性下尿路感染可选用呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇口服治疗[14]，存在产ESBLs细菌耐药危险因素的复杂性尿路感染，可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、呋喃妥因或磷霉素，继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者可直接选用碳青霉烯类抗生素[15]。

3.2.2 革兰阳性菌耐药性  近年来随着抗生素和激素的大量使用及各种侵袭性医用设备的应用，肠球菌属所致的泌尿系感染不断上升，已成为医院感染的重要菌群之一[16]。国内有文献[17]报道，粪肠球菌对红霉素、四环素、利福平、环丙沙星的耐药率均大于75%。本研究中粪肠球菌的总体耐药率较高，对氨苄西林、红霉素、克林霉素、呋喃妥因、利奈唑烷的耐药率均超过90%，其中对氨苄西林和克林霉素耐药率为 100%，阿莫西林/克拉维酸及万古霉素耐药率为 0%，与文献报道稍有差异[18]。万古霉素目前仍是肠球菌所致感染的首选药物。本次未检测出耐万古霉素肠球菌，但是国内外相关报道[19-20]显示耐万古霉素肠球菌的检出率呈上升趋势，医院仍应加强抗生素的应用，严格掌握万古霉素等糖肽类抗生素的适用范围，防止和减慢耐万古霉素肠球菌的产生。

3.2.3 真菌的药敏分析  本次研究中尿路感染的真菌为白色假丝酵母菌，对临床常用的抗真菌药均表现为敏感。但由于真菌与人体细胞的结构相似，抗真菌药物大多会使患者产生较大不良反应，从而影响药物的临床应用，因此对真菌引起的尿路感染应充分关注。

总之，临床应重视耐药病原菌的监测及加强抗菌药物使用管理。医生在治疗尿路感染时应根据尿培养结果及耐药性分析，合理应用抗生素，减少耐药性的产生，使抗生素在治疗尿路感染过程中发挥更重要的作用，对提高宫颈癌术后放疗患者尿路感染的治愈率、降低复发率具有重要的意义。

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（收稿日期：2019-06-14）