国医大师许润三教授治疗盆腔包裹性积液经验举隅

刘宝琴

（中日友好医院 中医妇科，北京 100029）

盆腔包裹性积液又称盆腔炎性包裹性囊肿或盆腔腹膜囊肿，多发于育龄期妇女，常继发于盆腔炎症或盆腹腔手术，以腹疼痛、腰酸、肛门坠胀不适等症状为主[1～4]。本病通过B 超、CT 以及盆腔手术发现并诊断[5]。

目前临床治疗，多以手术、B 超穿刺抽液或穿刺、超短波、音频电疗等物理疗法[6]为主。B 超下穿刺虽具有一定优势，但临床观察发现，该治疗方式复发率较高。腹腔镜手术具有切口小、恢复快等优势，但其操作空间较为窄小，对处理体积较大的包裹性积液有一定的局限性[7]。因而寻求一种创伤小、预后较好的治疗是目前妇科医生的努力方向。

中医将本病归为“癥瘕”、“肠覃”等范畴，中医药在该疾病的治疗上具有一定优势[8]。《中藏经》云：“积聚癥瘕皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉”。《景岳全书·妇人规》指出：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”

本病多继发于盆腔手术后，许润三教授认为手术最为伤正，正气亏虚则防御功能下降，邪实（瘀血、气滞、痰湿等）趁机留著于冲任，血行不畅，进而瘀血内结，阻于胞脉，日久发病。故治疗早期应以驱邪为主，后期施以扶正，祛邪化瘀、扶正、固本相续而用，不仅邪实可除、瘀血可清，同时也固护正气。现将许教授治疗本病的经验总结如下，供同道参考。

病案举例

患者女性，初诊日期：2017年7月18日。主诉：下腹胀痛反复发作3年余，加重2 周。患者2013年12月患肺结核，后继发盆腔结核，接受抗痨治疗6 个月，此后患者反复发作间断性下腹痛，未予治疗。2015年8月当地医院B超提示：子宫肌瘤，大小：1.6cm×1.5cm，右附件包块，回声不均，大小：5.0cm×4.0cm，遂行腹腔镜下盆腔包块切除术。术后患者下腹痛反复发作，期间患者因生育需求，4 次行体外受精-胚胎移植术（IVF-ET），均未着床。近2 周患者因情绪波动后下腹痛较前明显加重，遂就诊于我院。刻下症见：下腹胀痛伴胃脘胀，神疲乏力，心烦口苦，自诉平素食欲不佳，大便秘结，二、三日一行。小便及睡眠正常。舌黯，舌体边缘部位瘀点明显，苔黄腻，脉弦涩。B 超提示：盆腔包裹性积液，范围约：5.7cm×3.8cm，未见明显异常血流信号，子宫肌瘤大小同前。妇科肿瘤标志物未见异常。诊断：癥瘕，证属湿热蕴结，治法：清热利湿，通腑化瘀。口服方药：柴胡10g、枳实15g、生大黄8g（后下）、黄芩10g、清半夏10g、赤芍15g、干姜3g、大枣20g、桂枝30g、茯苓30g、生黄芪60g、丹参30g、桃仁15g。30 剂，水煎服，早晚服用。

2017年8月25日复诊：患者诉口服药物后下腹痛消失，乏力较前减轻，现腰部酸冷感明显，手足心热，立久或行远后出现明显足跟痛，大便偏稀，1 次/d，小便频数，纳眠可。舌暗、苔白厚、脉沉细。口服药给予肾著汤加减：炙甘草10g、茯苓50g、炒白术30g、炮姜10g、石楠叶15g、当归10g、鸡血藤30g，30 剂，水煎服，早晚服用。

2017年9月30日三诊：患者已无下腹痛，乏力感较前明显减轻，腰酸、小便频数好转，大便正常，纳眠可。舌暗、苔白厚、脉沉细。口服方药：炙甘草10g、茯苓50g、炒白术30g、干姜10g、石楠叶15g、当归10g、鸡血藤30g、续断30g、鸡血藤30g、三七粉3g，30 剂，水煎服，早晚服用。

患者于2017年12月20日复查B 超，提示：子宫肌瘤1.6cm×1.5cm，未见盆腔积液及盆腔包裹性积液形成。

按：患者既往肺结核病史，中医认为该病属虚耗性疾病。病久则耗气明显，加之患者反复IVF-ET 及盆腔手术史，气血虚衰加重，日久则脾失健运，气停则水行不易，湿浊之邪凝滞；患者大便秘结，晦浊不消，久则化热，最终，湿瘀热三邪交结，发而为病。三邪蕴结胞脉，“不通则痛”发而为下腹痛；三邪阻于肠道，而见便秘及腹胀明显；三邪久滞成癥，故盆腔包裹性积液形成。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”患者初诊，许润三教授辨证后，选用大柴胡汤合桂枝茯苓，因其具有疏肝胆气、涤胃肠热之功，有助于脏腑气机恢复正常，配合临床医家常用其治疗腹痛或胀满、便不通、绕脐痛[8]等症状。六腑以通为用为原则，大柴胡汤行气导滞、泄热通腑，患者服药30 剂后脏腑气机升降恢复，体内邪热清除、脏腑气机通顺，遂患者诸症消除。

大柴胡汤清其体内之邪，使气机循常之后，患者出现乏力、腰部酸冷感、足跟痛、小便频数等症状，皆因其病程日久，加之手术耗伤，导致气血虚损、阳气衰微。更方肾著汤温阳散寒，佐以活血祛瘀药物清余瘀。患者再诊时，B 超提示盆腔积液消失，诸症悉减，疗效显著。

患者久病伤正，故而在大柴胡汤清邪后理当以固本为主，据症思辨选用肾著汤，标本较之，先攻后补，理脏调腑，以整体观念为根本，辨证论治为基础，循病情变化为准绳，终可达理想疗效。