心脏康复专科护士发展现状及其对专业学位研究生培养的启示

杜星斌，马梦真，范燕燕

（滨州医学院护理学院，山东264000）

2016 年世界卫生组织(WHO)统计显示，心脏病、脑卒中、癌症、糖尿病和慢性肺疾病等非传染性疾病的死亡人数占全世界总死亡人数的70%，其中心血管疾病是最主要的致死原因[1]。我国心血管疾病患病人数已达2.9 亿人，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上[2]。由此可见，心血管疾病已成为全球重大公共卫生问题。心脏康复计划作为心血管疾病病人综合护理的重要组成部分，得到了美国心脏协会、美国心脏病学会和欧洲心脏病学会的一级推荐[3-5]。研究表明，心脏康复/二级预防计划可以使心血管疾病病人再入院率降低25%，死亡率降低42%，总死亡率降低12%～24%，再梗死率降低47%[6-8]。但我国心脏康复发展相对滞后，心脏康复专科护理尚处于实践与发展的初步阶段，相关专科人才的数量和质量远远不能满足当下的需求。为此，本研究通过广泛查阅文献，综述国内外心脏康复专科护士的培养和发展现状，以期为国内的心脏康复护理人才培养提供经验和思路。

1 心脏康复的概念及内涵

1964 年，WHO 将心脏康复定义为[9]：一项为心脏疾病康复病人提供专门、个性化咨询的多学科、结构化体育锻炼方案。2007 年美国公共卫生服务中心和心脏康复/二级预防绩效措施编写委员会将心脏康复的定义和内涵进一步阐述为[10]：一项包括医学评估、处方运动、心脏危险因素预防、教育和咨询的综合性、长期性计划，旨在限制心脏疾病的生理和心理影响，降低猝死或再次梗死的风险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化过程，提高病人的社会心理和职业状况。目前，心脏康复计划已被纳入国外多个临床实践指南，成为心血管疾病病人持续护理的重要组成部分，为优化心脏病病人的护理提供了至关重要的资源[11]。

2 心脏康复专科护士的角色与核心能力

美国心肺康复协会和英国心脏病学会指出，随着心脏康复领域的迅速发展和高度专业化，专科护士已成为心脏康复服务的主要参与者[12-14]，承担着项目主管、教育者、协调者等多重角色[15-16]，主要负责心脏康复病人的临床评估、运动处方开发、锻炼计划监督、健康教育和咨询、生活方式改善以及随访等工作[17-18]。2010 年美国心肺康复协会更新并确定了心肺康复专业人才的10 个核心能力领域[19],主要包括全面的心血管病人评估，血压、血脂、糖尿病、戒烟、体重和心理问题的管理和运动训练，以及心理、营养和体育活动方面的咨询3 个方面。英国心血管疾病预防与康复协会给出的心脏康复专业人员核心能力框架包括[20]健康行为改变和教育(12 项核心能力)、体育活动与锻炼(13 项核心能力)和健康饮食咨询、指导与服务(7 项核心能力)等。

3 国外心脏康复专科护士的培养与认证

3.1 专业理论要求及核心课程框架 2004 年英国心脏护理学会发布《心脏护士急性发作性护理职业路径胜任力声明》，指出心脏专科护士应该掌握心血管解剖学、病理生理学、流行病学、药理学、基因与环境相互作用、疾病风险因素管理（营养、最佳体重、血压和血脂水平、血糖水平、戒烟、运动生理和行为改变策略）、心血管急救（基本和高级生命支持）等专业知识[17]。2006 年美国心脏病学会起草更新心血管实践范围与标准，指出心血管专科护士需要具备的专业理论基础包括解剖学、生理学、药理学、营养学、心理学和发展理论等[21]。2015 年欧洲心脏病学会专业委员会制定心血管护理教育核心课程框架，包含心血管病理生理学基础、优化心血管健康、评估计划与管理、以病人和家庭为中心的护理原则及实践、指导与沟通、情感与精神心理健康、身体健康与舒适以及护理质量评估8 个主题[22]。另外，欧洲心血管与康复协会指出参加急性心脏病护理专家认证的人员应具备心脏疾病管理的专科知识，包括急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭和心源性休克、心肌炎、心包填塞、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、主动脉疾病、主动脉和心脏创伤、心律失常、肺栓塞、肺动脉高压、心源性猝死和复苏以及成人先天性心脏病等[23]。上述专业理论基础的确定和课程框架的建立为心血管专科护士的继续教育及专业发展提供了参考，也为心血管护理方向教育课程体系的构建提供了依据。

3.2 资质认证 2014 年美国心肺康复学会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）开始心脏康复专业人才认证(CCRP)工作[24]，2015 年，美国护士资格认证中心强烈建议从事心脏康复相关工作的美国护士通过CCRP，并将其作为从业证明[17]。

3.2.1 参加认证的入门资格[25]具备1 200 h 的心脏康复/二级预防临床工作经验；从事健康相关专业；正规院校本科及以上学历（当前拥有注册护士执照者无学历要求）。

3.2.2 资质认证的技能要求 美国的心脏康复专业人才认证工作明确指出，参加认证的人员需要具备以下10 个方面的技能[26]。①病人评估：掌握心血管介入和医疗设备使用以及心血管评估和诊断测试；掌握功能能力、疼痛、社会心理、病人学习、营养的评估；使用AACVPR 标准对病人发生不良事件和疾病进展的风险进行分层；了解病人的文化障碍和精神需求等。②营养管理：掌握影响疾病发展的饮食习惯；掌握以循证为基础的心血管疾病、血脂异常、肥胖、高血压、糖尿病、心力衰竭营养建议；认识到影响饮食改变的有效行为改变策略等。③体重管理：评估病人体重状况、体脂百分比、腰围以及体脂分布；掌握基于证据的体重健康指南和建议；了解影响能量平衡的方法以及掌握热量摄入/消耗的体重管理策略；了解影响体重的有效行为改变策略；采用减肥干预措施，在3～6 个月内逐步实现可持续减肥等。④血压管理：根据当前指南对血压进行分类；了解症状性低血压和掌握治疗低血压和高血压病人的治疗策略；对病人进行血压监测和教育管理并强调降压药物治疗的重要性；了解影响血压的社会心理问题以及限制饮酒和钠摄入的重要性；了解常见降压药物的副作用和对运动产生的影响等。⑤血脂管理：了解血脂组成和血脂正常值并加强对血脂监测；了解常见降脂药物和副作用以及膳食脂肪和糖类对于血脂水平影响；指导病人了解食物脂肪的种类和数量以及相关的食品标签；指导病人坚持降脂治疗和识别影响血脂管理的有效行为改变策略。⑥糖尿病管理：掌握空腹血糖、非空腹血糖数值及低血糖和高血糖的症状和体征以及应对措施；了解运动前后测量血糖的临床重要性以及运动禁忌证；修改运动计划以应对糖尿病的并发症；掌握糖尿病病人足部护理以及非药物方法控制糖尿病的重要性和功效；指导病人正确使用血糖仪，强调坚持服用降糖药物的重要性；了解影响糖尿病管理的有效行为改变策略和影响糖尿病管理的社会心理问题等。⑦戒烟：将当前戒烟指南纳入病人护理计划；掌握影响戒烟的社会心理问题和影响戒烟的有效行为改变策略；向病人强调戒烟药物治疗以及药物依从性的重要性以及了解常见戒烟药物和副作用等。⑧社会心理管理：掌握对社会心理危险因素进行工具筛查时所需要考虑因素；纳入社会心理结果指导治疗；了解社会心理因素与反复发生的心血管事件之间的联系；掌握美国心脏协会推荐的抑郁症筛查和指导病人了解外在的慢性和急性压力源；了解影响社会心理问题的有效行为改变策略等。⑨体育活动咨询：掌握评估体育活动的方法；为病人提供进行体育锻炼的最新建议并强调体育锻炼的重要性；掌握根据身体状况调整体育锻炼的建议；了解影响体育活动的有效行为改变策略等。⑩运动训练：了解运动的绝对、相对禁忌证以及停止运动的绝对和相对指证；了解有氧运动的急性生理反应和应对运动中的不良事件；了解药物对运动的影响以及有氧运动的慢适应；为心脏病病人推荐个性化、安全有效的有氧运动训练处方；设计有氧运动训练课程以及个性化的抗阻训练计划；了解影响运动训练的有效行为改变策略；保养和校准运动器材以及指导病人正确放置电极和皮肤准备进行心电监测等。

3.3 资质再认证 美国心肺康复学会（AACVPR）[27]指出，取得认证资质的心脏康复专业人员每3 年需要重新认证1 次，以确保其专业能力水平和在心脏康复/二级预防领域知识和技能的与时俱进。要求3 年内必须学满60 h 的心脏康复核心能力继续教育学分，其中25 h 需是AACVPR 批准的课程，主要包括心脏康复要点（制定心脏康复计划、为临床病人提供个性化的运动处方、了解风险因素优先级、追踪和改善护理结果）和运动处方（病人运动前评估、为心脏病病人开发运动处方、描述心脏病病人运动过程、分析运动参数、了解制定运动处方和相关政策信息）两大方面。如不满足上述条件，则需要重新申请参加心脏康复专业人员的认证。

4 国内心脏康复专科护士培训概况

国内康复护理起步较晚，培养的人才主要以全科型为主，心脏康复护理专科护士的培养处于发展与实践的初步阶段[28]。2013 年中国康复医学会康复护理专业委员会开始组织康复护理专科护士培训，培训的对象主要为专科及以上学历、拥有中级以上职称和3 年以上康复相关科室工作经历的注册护士。培训方式为理论与实践相结合，其中理论授课4 周，累计不少于160 学时，临床实践6 周，累计不少于240 学时。截至2019 年，已经成功举办12 期康复护理专科护士培训班，累计培养康复护理专科护士近800 人，其中包括两期心肺康复护理专科护士培训班[29]。培训中涉及心脏康复的专业理论内容包括康复护理学概论、康复护理学专业技术、心脏康复护理评定技术、心血管系统和老年科等疾病病人的管理（常见病因、临床表现、药物和康复治疗、康复护理要点）、心脏康复病人疼痛管理和安全护理、心理康复护理、心脏康复病房的护理管理、心脏康复病人的营养支持等；涉及的临床实践环节包括肌力增强和耐力训练技术、呼吸功能训练技术、准备运动及整理运动指导技术、6 min 步行距离测试及训练技术、循环系统血流动力学监测、心电监测及除颤技术、胸部物理治疗技术、心脏康复护理评定技术、日常生活活动指导训练技术、心脏康复健康教育、心脏康复护理营养指导、心肺复苏技术等。培训期结束后分别进行理论知识和实践能力考核，合格者颁发结业证书[30-31]。

5 心脏康复专科护士发展对护理专业学位研究生培养的启示

5.1 构建对接专科护士培训的心脏康复方向护理专业学位研究生培养体系，为高学历心脏康复护理人才的院校培养提供思路 研究表明，专科护理人员学历水平的提升不仅可以保证病人安全、提高护理质量，更重要的是可以挽救生命[32-34]。心脏康复是新兴领域，也是未来心血管疾病管理的重要方向和趋势[11.35]。心脏康复旨在改善病人心肺功能，临床工作者反馈，历经一段时间的心脏康复，病人的器官缺血症状改善明显，耐力水平提升显著。但不足之处是：在我国目前的心脏康复工作团队中，临床医生仍占主要角色，专科护理人员占比较低，分工尚不明确，专业性也不突出。分析原因：一方面可能主要与目前国内的心肺康复专科护士培训批次较少，尚未形成充分的专科人才储备有关[30]；另一方面也可能与目前的护理人才培养在心肺康复领域的专科和综合知识储备尚不能满足临床需求有关。2010 年我国设立护理学硕士专业学位授权点，旨在培养具有坚实理论基础、系统专业知识、较强临床分析和思维能力，能够独立解决常规护理问题，并拥有较强研究、教学能力的高层次、应用型、专科型护理专门人才[36]。但目前存在的问题是：因受学术型研究生培养模式的影响，专业学位研究生教育的职业性、实践性以及专业性不够鲜明，缺乏与临床需求相契合的专科特长和实践技能[37]，与护理专业学位硕士培养项目设置的初衷并非完全一致。

目前，国内康复护理硕士研究生培养体系尚不成熟，心脏康复护理方向研究生的培养更是处于初步探索阶段，因此建议借鉴美国高级实践护士教育与职业资格衔接紧密的经验做法，在国内护理专业学位硕士研究生培养中拓展心脏康复护理方向，构建对接临床心脏康复专科护士培训的研究生教育培养体系，以期为护理学专业学位硕士研究生教育早日实现以“岗位需求”为导向的高层次、应用型、专科型护理人才培养目标提供可实现的路径和方法。

5.2 构建心脏康复专科护士胜任力框架，实现高学历心脏康复护理人才向临床专科护士角色转变的顺利过渡，让继续教育能够有的放矢 专科护理人才作为临床专科护理实践的主要参与者，其专业水平和专科素质直接决定着临床护理质量和水平[38]。因此，专科护士核心能力的确立和培养是专科护士职业发展的重点和关键。心脏康复护理专业学位研究生是未来心脏康复专科护士的中坚力量，但从研究生毕业到专科护士的胜任是需要成长过程的，心脏康复专科护士核心胜任力的确立一方面有助于院校教育进一步完善其专业学位研究生的技能、素质培养目标，强化岗位胜任意识，另一方面也有助于为岗位胜任成长过程中的培训和教育工作提供指引和目标，督促学校后教育与岗位胜任力的对接，契合了以“岗位需求”为导向的护理人才培养目标。

6 小结

综上所述，我国心脏康复专科护士核心能力框架的构建和确立是当务之急，建议在构建的过程中，一方面能够继续传承前期急诊、ICU、手术室等专科护士核心能力制定过程中的经验做法[37]；另一方面能够积极借鉴发达国家在心脏康复专科护士胜任力要求方面对知识、技能和专业态度的细致要求，以期为我国高水平心脏康复专科护理人才的培养提供职业发展的方向，明确专科发展的目标。