StanfordA型主动脉夹层术后护理体会

张艳霞 王喜明 翟清华 郑蔚

郑州大学第二附属医院心外科 郑州 450014

主动脉夹层是心血管外科的常见病之一，具有发病急、病情重、进展快等特点，以Stanford A型主动脉夹层为常见[1-2]。近年随着体外循环技术、麻醉、外科手术技术的进步，术后呼吸循环系统并发症的发病率、病死率均有明显下降，但神经系统并发症发病率仍居高不下，增加了治疗及护理难度，严重影响患者预后[3]。本研究旨在总结Stanford A型主动脉夹层术后神经系统并发症的护理经验和方法。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016-08—2018-12间在我科治疗的64例Stanford A型主动脉夹层术后并发神经系统疾病的患者为研究对象。其中，男42例，女22例；年龄(46.18±10.52)岁。20例患者术前合并原发性高血压。发病时间4 h～27 d。临床表现：胸背部撕裂样疼痛48例，胸闷而无胸痛8例，上腹部疼痛合并急腹症症状7例，跛行、疼痛、左下肢麻木2例。术前均行心脏彩超、脑动脉血管成像、主动脉彩超和CT检查，明确主动脉夹层病变情况，评估椎-基底动脉系统、颈内动脉血供情况。在全身麻醉深低温停循环下行升主动脉根部置换术(Carbrol)+主动脉弓置换6例，带瓣升主动脉置换(Bentall)+主动脉弓置换18例，升主动脉置换+主动脉弓置换40例。

1.3术后护理方法

1.3.1 病情监测[4](1)患者回到重症监护室，未苏醒时严密监测其精神状态、意识；密切观察双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射、瞳孔大小，1次/h。患者苏醒后，嘱其行伸舌、握手、睁眼等动作，以警觉-镇静评分标准(OAAS)评估其意识分级评分。OAAS>3分，则汇报管床医生并在4 h后复评。发生苏醒延迟及精神症状的患者OAAS评分均为4分。脑梗死、脑出血、偏瘫、失语及未苏醒患者OAAS评分均>4分。(2)密切监测患者的血压、心率。应用艾司洛尔、乌拉地尔、盐酸尼卡地平、硝普钠等药物微量泵泵入，将收缩压控制在90～110 mmHg。停药后肝素盐水封管。(3)注重皮温、色泽及疼痛反应等肢体血供情况。对皮温降低及感知觉迟钝的患者给予保暖措施和应用扩血管药物。

1.3.2 肢体功能锻炼[5]术后由于低血压、盗血综合征、臂丛神经损伤、侧支血管代偿功能不足等原因，会影响患者肌力恢复。指导患者进行主被动训练(共8个步骤，包括肩关节外展内旋上举式、肘关节屈伸式、腕关节掌屈指屈式、手指关节屈曲伸直式、髋关节屈曲伸直式、膝关节屈曲伸直式、内外旋踝式、足趾关节内翻外翻法式)。有研究显示，早期肢体的主被动训练可有效预防肢体运动功能障碍，促进患者肌力恢复[6]。

1.3.3 镇静、镇痛护理[7]术后由于心肺功能尚未恢复正常，以及呼吸机的应用、环境刺激、药物作用和疼痛的影响，均会导致患者出现躁动不安，影响患者术后康复。故应遵医嘱采取一系列镇静、镇痛措施，并以躁动镇静评分(RASS)判断镇静、镇痛效果。分值-5～4。0分表示平静，<0分为镇静，>0分为躁动，目标控制在±1分，最好为0分。以危重症患者疼痛观察工具(CPOT)评估患者疼痛情况。>4分，可遵医嘱予以丙泊酚持续微量止痛泵，控制在3分以下。

1.3.3 安全护理 部分患者可出现多疑、躁动等精神症状，依从性较差，易发生吸氧管、胃管、桡动脉穿刺管等分管道的非计划拔脱和皮肤擦伤。因此，对于出现躁动的患者，可遵医嘱静注氟哌啶醇5 mg，2次/d。对预判有伤人倾向、拒绝治疗、被害妄想、多疑的患者，遵医嘱给予地西泮或丙泊酚。必要时在告知家属的基础上应用约束带，以预防跌倒、坠床，以及各种管道拔脱。

1.3.4 加湿加温吸氧 患者拔管后采用加热呼吸管道(RT308)+加温湿化装置(MR850)。吸入气体温度控制在37 ℃左右。加湿吸氧可稀释痰液，改善黏液纤毛清理功能，促使痰液咳出。指导患者有效咳嗽、咳痰，翻身拍背(每隔2 h进行1次)，必要时吸痰。采取坐位或半坐位耐心喂食，并评估患者吞咽功能，避免发生误吸。

1.3.5 保持监护室安静舒适 各种仪器的声音会导致患者生理及心理不适，使其出现抑郁、焦虑、烦躁等负性情绪[8]。故应给予患者耐心解释，消除患者畏惧情绪。尽量降低医务人员谈话声音及各种仪器产生的噪声，调节仪器报警音量。合理安排治疗及护理时间，减少医护操作对患者的影响，安排家属定期探视，帮助患者尽快适应环境，以保证患者的睡眠质量。

2 结果

本组64例患者经手术及护理后治愈61例，其中发生脑出血2例、脑梗死2例，苏醒延迟2例，均经治疗和护理后痊愈。死亡2例，自动出院1例。未发生非计划外脱管、皮肤擦伤、坠床等与护理有关的不良事件。

3 小结

StanfordA型主动脉夹层术后患者易出现神经系统并发症，导致患者出现短暂精神症状，降低依从性，增加护理不良事件的发生率，而影响术后恢复。因此，手术后应注重血压监测、神经系统并发症的观察和护理，以及做好呼吸道、安全及环境管理护理，预防发生不良事件；同时科学指导患者进行功能训练，以促进术后恢复。