黄芪在支气管扩张稳定期治疗中的应用

吴梦菁 黄东晖

支气管扩张症(简称支扩)是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，多数患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降[1]等症状。支扩分为急性加重期与稳定期，西医治疗主要着眼于急性加重期，治疗方案主要为抗菌药物治疗、物理治疗、支气管舒张剂、药物止血、介入以及外科手术治疗，对稳定期治疗尚欠缺有效方案。有研究表明，认为长期应用抗生素有益于减少痰量与脓性的产生，但对于急性发作频率与自然病程作用有限，且易于引起耐药菌的产生，或其他耐药菌在气道内寄植及出现药物不良反应[2]。中医在改善患者机体状态，增强免疫力以及整体调节方面显现出一定优势。

1 中医辨证应用黄芪治疗支扩的概况

中医将支扩归为“咳嗽” “喘证” “肺痈”等范畴，其病机十分复杂，急性加重期以痰、热、瘀标实为主，稳定期以脾肺肾虚为主，病机虚实夹杂为多。该病发病机理主要为气虚、阴虚、痰、热、瘀五大病性要素，病位主要在肺，累及脾肾[3]。支扩稳定期证候调查研究中，徐波[4]认为肺脾气虚证最为多见，其次分别是肝郁气滞证、气阴两虚证、肺肾两虚证。杨爽等[5]得出常见证型为肺脾气虚证、痰热阻肺证、气阴两虚证、阴虚火旺证、肝火犯肺证等 5 种。

中医辨证治疗方面，稳定期治疗可归纳为以“扶正祛邪”为总治则[6-7]，佐以清热化痰、活血化瘀、滋阴润肺等治法。黄芪在中药学中归为补益药，现代药理学研究发现，黄芪可增强机体免疫功能，增强组织耐缺氧及应激功能，还具有抗菌、抑制病毒复制的作用[8]。国医大师洪广祥[9]喜用补中益气汤，自拟温阳益气护卫汤加减治疗用于支扩肺脾两虚证、卫阳虚弱证。曲畅[10]在“阴火理论”理论指导下组方治疗支扩稳定期脾虚肺热夹瘀血证。黄海茵等[11]人自拟“支扩稳定方”随证加减用于支扩稳定期肺脾气虚证、气阴两虚证。苗青[12]自拟“补中柴前连梅汤”加减治疗支扩稳定期，根据元气虚损程度，临证时黄芪最大用量可用至 60～80 g 左右。辨治支扩稳定期，当代医家多重用黄芪，笔者参考历代著述对黄芪的记载，通过分析支扩的病因病机和病理因素，又以“通调肺络”为治则作为出发点，结合黄芪的性味功效以及运用特点，探析在治疗支扩稳定期中应用黄芪的机理，丰富黄芪的应用内涵。

2 基于支扩稳定期病机重用黄芪的机理

2.1 肺脾受损，正气亏虚

2.1.1 肺脾气虚，痰湿内生 支扩易迁延不愈，稳定期以正气亏虚、正虚邪恋为主要病机。隋代巢元方《诸病源候论·肺痈候》提到：“肺痈者,由风寒伤于肺,其气结聚所成也……其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因[13]。久病体虚,肺虚损及脾肾，脾虚失运，津液不布，聚生痰浊; 肾气亏虚，摄纳失司，则见久咳。李东垣认为：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。”母病及子，脾气虚损可致肺脏虚弱。脾胃为气血生化之源，为后天之本。脾胃失运化，则水湿内生，水湿聚集，则化生为痰。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾失于运化，则不能输布津液，水湿内生，上注于肺，则壅塞气道，肺气不宣，进一步损伤肺脏，此为支扩咳嗽咳痰反复发作的重要病机。支扩稳定期持续咯白黏痰，常伴见恶风、畏寒、易感冒、胸闷、气短、纳差等症，感染时痰色转黄，可知其病理基础是湿痰，为脾气或气阳虚所致，而其“火、热、燥”之病理和证候乃是一种标证和兼证[14]。该病总属肺虚为本，伤及脾肾，致气虚痰瘀互结于气道，故益气为首要法则，且需贯穿于疾病治疗的全过程，提高患者自身的抗病能力，辅以健脾，脾气健旺，土金相生，正气旺盛，肺气充实，则邪不外感[15]。

2.1.2 补益肺气，健脾化痰 黄芪，原名黄耆,味甘温，性平。《本草纲目》云：“耆，长也，黄耆色黄，为补药之长，故名。”《本草新编》云：“气薄而味厚，可升可降，阳中之阳也，无毒，专补气。入手太阴、足太阴、手少阴之经。”李东垣谓黄芪：“既补三焦，实卫气，脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉、益皮毛、实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”《医学衷中参西录》中论述黄芪：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”《药性论》中提到黄芪：“治发背，内补，主虚喘，肾衰……”《汤液本草》称黄芪：“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，……又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。……又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦药。”[16]黄芪为健脾胃、益肺气之要药，脾胃得健运，水湿得运化，则从根本上切断生痰之源，减少痰液的生成，肺气充足，则可正常发挥宣发肃降之功能，可实卫气，减少咳嗽咳痰的发生。“痰”存在于支扩几乎所有病例中，急性加重期和稳定期均能看到，临床上痰浊壅阻、痰湿蕴滞、痰热胶著常是本病治疗的难点之一，治痰必理脾胃，“善治痰者，惟能使之不生”，故以黄芪、党参、白术、淮山药、黄精补脾胃以杜生痰之源[17]。支扩常导致气管管壁的破坏和炎性改变，包括软骨、肌肉和弹性组织被破坏并被纤维组织代替[18]。在中医中，脾主肌肉，重用黄芪补益脾胃，可以促进支气管管壁的修复，减少支气管管壁的破坏。

2.2 瘀血尚存，肺络阻滞

2.2.1 久病成瘀，瘀血内存 经治疗后，病程进入稳定期，咳血虽止，但瘀血尚存。支扩稳定期仍有瘀血存在的主要原因有三方面：其一，脾气虚弱，不能推动血液运行，肺脏受损，不能发挥“朝百脉，主治节，助心行血”之生理功能，血液故瘀滞脉内，甚至不循于经，溢出脉外；其二，支扩是一种慢性躯体疾病，常伴有焦虑和抑郁障碍[19]。肝气郁结，气滞血瘀，甚至气机逆乱，血随肝气上逆，发为咯血；其三，支扩病程长，疾病迁延不愈，反复发作，所谓“初为气结在经，久则血伤入络”。 久病入络，必有瘀血内存。现代研究的血管病变理论、炎症反应理论及反复感染对支扩的“瘀”有了科学微观解释，两者都指出“瘀”在支扩形成进展中的重要作用[20]。综上所述，故在稳定期应合理运用活血化瘀之法，除瘀血之窠臼，化瘀生新。

2.2.2 活血化瘀，舒张肺络 《神农本草经》中记载黄芪：“味甘微温，久痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”《药性赋》云：“其用有四，温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗。”又气为血之帅，血为气之母，支扩稳定期若脾气充足，则可固摄血液，使之流利行于血脉之中，则除瘀滞之窠臼，瘀滞祛除，不至于热壅肉腐，可减少咳嗽、咳脓痰、咳血症状的发作。血液充足，则可载气、养气，有利于稳定期脏腑功能的恢复。《本草崇原》提及：“黄芪助三焦出气，以温肌肉，故可治也。痈疽未溃，化血为脓，痛不可忍，黄芪补气助阳，阳气化血而排脓，脓排则痛止。”张秉成[21]又提出黄芪：“使阳气和利，充满流行，自然生津生血，故为外科家圣药，以营卫气血太和，自无瘀滞耳。”黄芪本身具有“主痈疽，调和经脉”之功效，在支扩稳定期可发挥阻断“瘀血”这一关键病理产物的生成的一环。瘀血祛除，肺络得以舒张，气血运行流利，才可正常发挥其“朝百脉，主治节”作用，有利于机体功能的整体恢复，预防支扩急性加重。

2.3 阴火犹存，火气延绵

2.3.1 气火失衡，阴火内生 “阴火”即为脾胃受损，元气亏虚所致发热。由于正邪相争，正气虚弱，迟迟不能胜邪，导致发热缠绵不愈，甘温除热的实质是用甘温补气之品治疗气虚外感发热之人[22]。在支扩急性加重期，常选用黄芩、黄连、石膏等苦寒之药，以及抗生素的应用，均可直接损伤脾胃。支扩作为一种慢性反复发作的内伤疾病，久病元气衰弱，则阴火自生。即使在支扩稳定期，仍火气延绵，譬如出现气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、脉细数无力等症状。李东垣提出“火与元气不两立，一胜则一负”理论。“火与元气不两立，火盛则乘其土位，此所以病也” 。元气不足，阴火内生，气火关系失衡是支扩形成的基本病机，亦是痰、瘀、火等病理产物产生的关键[23]。支扩稳定期仍可出现少量痰中带血之症状，其主要病机为阴火犹存，肺中燥热。《内经》又提到“劳者温之，损者益之”，“实火宜清，虚火宜补”。支扩急性发作期宜甘寒泻火，稳定期则宜甘温除余热。

2.3.2 泻肺伏火，祛肺燥热 李东垣认为：“脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。”张元素在《用药心法》中谓黄芪：“补五脏诸虚不足，而泻阴火、去虚热。”又提到“治虚劳自汗，补肺气，入皮毛，泻肺中火。如脉弦自汗，脾胃虚弱，疮疡血脉不行，内托阴证疮疡，必用之”[24]。《本草备要》中谓黄芪：“温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热。”黄芪可甘温除热，泻肺中伏火，改善支扩稳定期患者低热、自汗、心烦、乏力等症状。支扩稳定期属于气火关系相对平衡的状态，尤应抓住恢复期泻脏腑阴火关键，以祛肺中燥热。当然，将黄芪与柴胡、升麻等辛甘发散之“风药”配伍，则疗效更佳。此味薄之“风药”一来有引经作用，将黄芪引于上焦，发挥其“补三焦而实卫，为玄府御风之关键”作用；二来助黄芪升阳散火，正所谓“火郁发之”，使用十分巧妙。

3 基于“通调肺络”治则应用黄芪治疗支扩稳定期

3.1 “通调肺络”治则与支扩

目前，多数学者认同Cole提出的感染—气道炎症—气道损害的“恶性循环”是支扩的主要发病机制，反复发生气道感染和炎症造成支气管和细支气管管腔异常扩张[25-26]。近年来的研究更加强调细菌定植与机体免疫力之间的关系，支气管黏膜防御能力明显下降，为细菌定植提供了理想的环境，当细菌繁殖超过局部防御能力侵入组织，则可出现感染症状[27]。因此，增强免疫力，改善患者机体状态是治疗支扩稳定期的根本所在。苗青[28]将机体免疫力与定植菌之间的关系比喻为人体元气与内生阴火之间的关系。外淫内伤损耗元气，元气不足，无力制约阴火，阴火独盛于肺，则损耗肺气，伤诸肺形，至此痰、热、瘀毒贯穿支扩发病始终，病邪胶著难祛，肺失宣降，则咳嗽、咳痰反复。“通调肺络”治则中“通”即疏通，“调”即调养、调补。化痰、祛湿、行气、活血、利水等皆为通法，健脾补肺、疏肝理气等可谓调法。治疗支扩稳定期皆未离“通调肺络”之纲要，使痰、热、瘀毒之邪有出路，肺得调养，气血调畅，恢复宣降功能，可预防支扩急性加重。

3.2 以“通调肺络”治则应用黄芪治疗支扩

痰、热、瘀毒深伏于肺，故使邪去令肺络通调，气血和畅是关键所在。以“通调肺络”为治则应用黄芪治疗支扩期，可以提高治疗效果。武维屏[29]提到治疗支扩稳定期分痰火内伏候、痰瘀伏肺候、正虚邪恋候，强调黄芪适用于痰瘀伏肺候、正虚邪恋候，认为黄芪既益气活血，又助托毒排脓，黄芪与连翘相配伍更有助于正虚邪恋证候的恢复。化痰、活血谓之通法，笔者认为此时运用黄芪既含调补之法，又使邪气得出路，使痰、热、瘀毒生成减少，通达肺络。王会仍教授常用黄芪配山药补益肺气，以治其本，前者甘微温，功可益肺固表、补脾升阳、利水消肿；后者甘平，长于补肺脾肾之气阴；二者相合，强化补益肺脾肾之气阴，且药力不会过猛[30]。黄芪质偏升提，山药质偏收敛，一阴一阳结合，在调补肺脏的同时，又调理肺气。若病久咳痰色黄，胶结成块，咳吐不爽，仍用清肺化痰之法，往往难收良效。中医辨证属痰滞郁肺，气虚无力推送，所谓气虚老痰之症，可治以益气补虚，托毒排痰为法，运用黄芪配伍茯苓、白术、甘草健运脾胃，白芥子利气豁痰，栀子清郁热毒邪兼制约前药之燥[31]。苗青[23]提出治疗支扩稳定期患者阴火之势较强，热邪症状较重时，可选用苦寒之品清火热，但苦寒清热之品不可单独应用，应与黄芪、人参等补脾益气之品联合使用。李东垣谓“劳者温之，损者温之” 。苦寒之品损脾土肺金，使痰、热、瘀毒滞留于肺内。由此可见，“调补肺脏，通达肺络”是治疗支扩稳定期的关键治法，也应结合药物气味，仔细思辨，合理运用。而黄芪这味药物恰当运用，可既抓住固本培元的本质，又延伸至驱除痰、热、瘀毒等外邪的层面，与其他药物合理配伍能减少邪气生成，通达肺络。达到既调养肺脏，又清痰、热、瘀毒等邪气的目的。

4 小结

元气受损，正气亏虚，阴火亢盛是支扩稳定期的核心病机，亦是支扩迁延不愈的关键原因。支扩稳定期患者体内存在气滞、痰阻、血瘀和肺脾气虚四大病理因素，处于“已病未发”状态[32]。痰、热、瘀毒既是肺脏失调的病理产物，又胶着蓄积于肺，进一步加重肺脏损害，引起支扩反复急性发作，形成恶性循环。因此，使停留于肺的病理产物痰、热、瘀毒等邪气有出路，以“通调肺络”为治则，调养肺脏，通达肺络是治疗支扩稳定期的关键，这或许是很多人所忽视的。笔者认为在治疗支扩稳定期的方药运用上，黄芪健脾以化痰，调脉以化瘀，甘温以除热，既切断痰、热、瘀毒的生成之源，又使邪气有出路，标本兼治，与其他药物合理配伍能相辅相成，从而提高整方疗效。现代病理学机制认为，氧化应激在支扩的病理生理中起着重要作用[33]。而有药理学研究表明，中药黄芪是强大的潜在外源性抗氧化剂，黄芪多糖对氧自由基有较强的清除能力，可保护机体组织免受氧化应激损伤[34]。如中成药制剂黄芪注射液可运用于慢性阻塞性肺病、肺癌、急性肺损伤等肺系疾病的治疗[35-37]，且取得良好效果，却较少见到将其运用于支扩治疗的相关临床研究。因此，如何应用现代医学技术和手段，发掘黄芪在支扩治疗中的功效及内在机制，可能是需要进一步思考的问题。笔者仅抛砖引玉，拓宽在治疗支扩期临证用药的思路，在治疗上仍应四诊合参，审证求机，灵活辨用以取得最大疗效。