脾主运化应拆分为脾运与胃化两种功能

袁晓辉 张启明 王义国 郭春霞 徐杨 李璇 伍早霞

饮食物的消化与吸收是人体从外界获取营养物质的主要方式。在中医学中，与此过程直接相关的脏腑为脾胃。脾胃同居中焦，相互为用，将饮食物转化为营养物质和糟粕，两者被称为“气血生化之源”“后天之本”。

1 中医脾胃理论的传统认识回顾

脾与胃的功能分别为脾主运化，胃主受纳腐熟[1]。脾主运化是指脾将饮食物转化为营养物质，并将营养物质传输到全身的生理机能。胃为腑主受纳，形态中空可接收和容纳饮食物；腐熟水谷是指胃将饮食物进行初步消化，形成食糜的作用。中医理论的奠基著作《黄帝内经》没有提到脾主运化与胃主受纳腐熟这两种功能，这一理论主要成熟于明清时期，因重视五行，而脾土又为五行之中位，故而扩大了脾主运化的范畴，使脾与胃混为一谈[2]。

实际上《黄帝内经》中明确指出了脾与胃之不同，如脾为脏“满而不实”，胃为腑“实而不满”的生理特点，王冰解释“精气为满，水谷为实”，即是说脾贮藏精气而胃纳水谷。“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”指出同一治疗方法，会引起脾与胃不同的病理变化。《临证指南医案》提出“脾宜升则健，胃宜降则和……脾喜香燥，胃喜柔润”的治疗方法，脾宜升而喜燥，胃宜降而喜润。降与升，喜燥与喜润，胃与脾相反相成，相互作用，共同参与饮食物的消化吸收。当生理功能受到外界影响时，二者又会有不同的症状表现。而脾主运化与胃主受纳腐熟并不能体现这一生理特点，提示脾与胃的功能需重新认识。

2 胃主化与脾主运新概念的提出

《素问·天元纪大论篇》提出“物生谓之化”与“能生非类曰化”，“化”体现的是由此物转变为彼物的过程。《说文》言“运，移徙也”，“运”体现的是从此处转移到彼处的过程。可见，运与化是饮食物在人体内变动的两个过程。饮食物变为人体可吸收的营养物质与糟粕即是“化”，输送“化”产生的营养物质是“运”的过程。

2.1 胃主化

《素问·经脉别论篇》中论述了饮食物转变为人体可利用的精气并输送到全身的过程。“食气入胃，散精于肝……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。《类经·三卷》解释游溢为“游，浮游也；溢，涌溢也”，《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液。”“精气”“津液”均指饮食物中的营养物质。人进食后，饮食物在胃的作用下，分解为营养物质与糟粕。《灵枢·经脉》言：“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥。”《灵枢·五癃津液别》言“中热则胃中消谷”，均明确提出了胃消化饮食物的功能。

2.2 脾主运

《素问·太阴阳明论篇》曰“脾病不能为胃行其津液”，使得四肢肌肉无营养来源，肌肉萎废不用。《灵枢·刺禁论》言“脾为之使，胃为之市”，高世栻解释为：“脾主为胃行其津液，以灌四旁，故脾为之使。胃为水谷之海，众物所聚，故胃为之市。”使，趋走不停为使；市，物之聚所为市。脾输送胃主化产生的营养物质即为脾主运的功能。

3 运与化功能性症状的筛选

由解剖结构决定的使该脏腑具有区别于其他人体组成部分的独特功能称为该脏腑的特有功能[3]。功能性症状是指能用脏腑特有功能异常解释的症状称为该脏腑的功能性症状[4]。胃主化，纳水谷，宜降而喜润恶燥；脾主运，贮藏精气，宜升而喜燥恶湿。不同的生理特点决定了当脾胃的生理受到外界影响时，会表现出不同的功能性症状。以中医内科学、中医诊断学、中医基础理论[1,5-6]等全国高等中医药院校规划教材为研究材料，筛选与胃主化和脾主运相关的功能性症状。胃主化的功能性症状为食欲不振、消谷善饥、恶心、呕吐、口苦、口臭、反酸、嗳气、脘胀、腹胀、大便干燥、口干舌燥。脾主运的功能性症状为大便质稀，口角流涎，口腻，血脂高，腹水，黄疸，里急后重。

4 化与运功能性症状的病理生理学解释

4.1 胃主化异常的病理生理学解释

4.1.1 物理消化异常 当消化道平滑肌蠕动加快时，食物通过食管、胃的速度加快，引起消谷善饥；而消化道平滑肌蠕动减慢则会引起食欲不振[7-8]，对于肠道内容的推动力减小出现大便数少。有研究指出，直肠推进力不足、结肠转运缓慢或远端结肠运动不协调活动增加，会导致便秘，出现大便干的情况[9]。且停滞的粪便还会阻碍肠道正常排气，导致肠道气体停积出现腹胀。消化道的平滑肌运动障碍时，如胃轻瘫胃排空延迟，出现恶心、早饱、嗳气、脘胀等表现[10]；幽门括约肌或胃肠平滑肌运动障碍，出现胃食管反流，患者胃中的内容物上反于口中，表现为反酸、口苦[11-13]。胃肌强烈收缩或胃肠道梗阻时，胃或小肠的内容物经由食管、口腔排出体外，表现为呕吐。口腔微生态平衡被破坏，牙周和舌表面的微生物产生挥发性硫化物甲硫醇，引起口臭[14]。

4.1.2 化学消化异常 消化道消化酶分泌减少，食物不能充分消化，出现脘胀，腹胀，恶心，呕吐，嗳气，食欲不振等表现[15]。口腔唾液腺水液分泌减少，不能滋润口腔黏膜出现口干舌燥的情况。

4.1.3 物理消化与化学消化同时异常 有些症状可能是物理与化学消化同时异常所引起的。有研究指出，既往使用质子泵抑制剂以及促胃肠动力药来治疗功能性消化不良，但是腹胀、腹痛等症状得不到缓解[16]。而配合使用复方消化酶则可缓解这些症状。这是因为复方消化酶分解食物的同时，还可尽量避免食物在肠道内过度发酵，减少肠道产气来缓解脘、腹胀的情况[17]。

4.2 脾主运异常的病理生理学解释

当水液的吸收异常时，大便含水量增加，大便质稀[18]，同时其他营养物质也不能被很好的吸收，便量会增多，所以脾虚的人还可出现乏力和消瘦等营养不良的情况。饮食物会刺激唾液腺分泌唾液，而当口腔内没有食物，唾液腺却分泌大量的液体则会出现口角流涎，口腔粘腻等水液代谢异常的情况。直肠上皮细胞水肿，出现腹内急迫、肛门重坠的里急后重情况。如果毛细血管滤过压增加，血浆胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加或淋巴回流受阻，导致水、葡萄糖、蛋白质等吸收障碍，营养物质停积腹腔引起腹水。小肠上皮细胞产生过多载脂蛋白与脂质相结合，会使血中的脂质升高，形成高脂血症，血液黏稠度增高[19-20]。肝细胞损伤不能分泌胆汁或胆道阻塞胆汁排出不畅，血液中的胆红素升高出现黄疸的情况。

5 运与化功能的生理过程和解剖定位

西医学与中医学的研究对象都是人，中医五脏系统与西医解剖学、生理学等都是对人体的完备认识。根据运与化功能异常时症状表现的病理生理学解释，提出脾主运和胃主化功能对应的生理过程和解剖结构。

5.1 胃主化的生理过程和解剖定位

饮食物转变为营养物质和粪便，在西医学中对应的是消化系统的消化作用，包括物理消化和化学消化。在口腔中，食物通过咀嚼，舌头的搅拌，与口腔内的唾液淀粉酶充分混合，经由咽、食管进入胃中。胃、小肠、大肠内的消化道平滑肌规律性的蠕动和持续的微弱收缩，促进消化酶渗入食物并与之充分混合，使食物分解，同时消化道平滑肌不断的将消化道内容物向下推送，最终经由肛门排出体外。化学消化中，消化腺如唾液腺、胃腺、小肠腺、胰腺、肝脏、大肠腺等分泌各种消化酶，使糖类、脂肪、蛋白质等大分子分解为结构更小的可被吸收的小分子物质。同时消化腺分泌大量的水液，滋润消化道，使消化道内容物顺利通过消化道，减少对管壁的机械损伤。

5.2 脾主运的生理过程和解剖定位

糖类、蛋白质、脂类、无机盐、维生素、水经由消化道黏膜上皮细胞进入毛细血管或毛细淋巴管中，这是消化系统的吸收过程。

5.2.1 水液为介质 在吸收过程中，水液作为介质，对于营养物质的转运起重要作用。消化道内的饮食物被水液溶解稀释，浓度与血浆渗透压相近，有利于营养物质的吸收。一些可溶于水的分子则可直接经过消化道黏膜上皮细胞的作用被吸收。Fe2+、Ca2+等需要在酸性环境下才能保持溶解状态，然后被吸收。脂肪、胆固醇、脂溶性维生素等也需与胆盐等可溶于水的物质相结合后，进入上皮细胞。水可通过被动转运的方式通过细胞膜，但是不能满足水的大量转运，有研究[18]表示水通过水通道蛋白进行转运。

5.2.2 经黏膜上皮细胞膜吸收入血 小分子物质可自由穿过消化道黏膜上皮细胞顶端膜与基底膜、毛细血管、毛细淋巴管细胞膜进入血液循环中，而分子量较大或不溶于水的营养物质则需相应的转运体或经过加工才可穿过细胞膜。可分两个过程：(1)消化道黏膜上皮细胞顶端膜提供转运体，使营养物质进入细胞内：有些分子量大的营养物质如葡萄糖、水溶性维生素或氨基酸与上皮细胞膜上的Na+或H+等共转运体结合，借相应离子形成的浓度差进行转运[19]。Fe2+、Ca2+等离子则需经过细胞膜上的二价金属转运体或钙离子通道进入细胞中；(2)在消化道黏膜上皮细胞基底膜侧离开细胞，进入血液循环：在基底侧相应受体作用下，葡萄糖、水溶性维生素、氨基酸、Fe2+、Ca2+等离开细胞。脂肪、胆固醇、脂溶性维生素经过细胞的加工形成囊泡，囊泡与细胞膜结合，泡内物质以出胞的形式进入淋巴液中。

5.2.3 消化道黏膜上皮细胞和肝脏产生承载体 脂肪、胆固醇、脂溶性维生素等不溶于水的营养物质需以肝脏分泌的胆汁中的胆盐为承载体，凭借胆盐形成的浓度梯度转移到消化道黏膜上皮细胞中，然后经过细胞的加工与载脂蛋白等相结合，形成囊泡。在细胞内，消化道黏膜上皮细胞又可为Fe2+、Ca2+等提供相应的结合蛋白，形成铁蛋白或钙结合蛋白，使这些营养物质在细胞中稳定存在。

6 讨论

藏象学说认为人体是一个以五脏为中心的有机整体，脾与胃在功能上相互为用，解剖结构密不可分，在病理生理上相互影响，因此本文将运与化的功能统归于脾藏系统下。既往有研究提出,“脾主运和胃主化”观点，但是没有对两种功能异常时表现出的症状做出解释，也没有基于二者的生理特点提出两种功能分别对应的解剖结构[21]。本文基于胃与脾不同的生理特点，提出胃主化与脾主运功能异常时的症状表现，并进行病理生理学解释，提出两种功能对应的解剖结构。胃主化，是指消化系统摄取和消化食物、排出粪便的功能，包括物理消化和化学消化。牙齿，舌肌，咽，食管、胃、小肠、大肠、直肠内的消化道平滑肌，肛门，以及消化道中的消化腺如唾液腺、胃腺、小肠腺、胰腺、肝脏、大肠腺等是执行胃主化功能的解剖结构。食物进入消化道中体现了胃主纳的特点；消化道平滑肌不断向下推送内容物，与胃主降相对应；消化道分泌的消化液滋润消化道管壁，这也与胃喜润恶燥的生理特点相符合。故当胃主化功能异常时，胃气上逆、饮食不化、失却濡润是其病因病机。治当益气养阴，行气降逆消食。脾主运，是指消化道主持营养物质转运、承载的功能。营养物质的转运过程均是以水液为介质，经由消化道黏膜上皮细胞膜和毛细血管、毛细淋巴管进入血液循环，肝脏和消化道黏膜上皮细胞生成胆盐或载脂蛋白等承载体协助营养物质的吸收。消化道吸收胃主化产生的营养物质，使其不停留于胃肠道内，体现的脾喜燥恶湿；营养物质进入血液循环为全身各器官组织提供能量，即是脾贮藏精气，主升的体现。当脾主运功能异常时，水湿停滞，或形成痰浊，或泛溢肌肤、腹部，治宜健脾化湿，利水退黄。将胃主化与脾主运明确区分开来有利于中医理论的完善，并使临床诊治更具针对性。