温通法治疗糖尿病偏身汗出一例

魏嘉

1 病案简介

患者，男，71岁，2020年5月7日因“右侧偏身汗出伴双上肢麻木4月余”前来就诊。患者4个月前无明显诱因出现右侧偏身汗出，伴双上肢麻木，伴右侧偏身感觉异常，双上肢末端麻木明显，无颈部不适，无上肢放射性麻痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，偶有自觉双下肢麻木、发凉，口渴喜饮，平素性情急躁，喜食肥甘厚腻，眠差，小便频，大便可。2型糖尿病病史5年余，自诉既往未规律口服降糖药、血糖控制不佳，于4个月前开始规律口服降糖药控制血糖，目前血糖控制尚可。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4月余、高脂血症病史5年余，均规律服药治疗。查体：右侧偏身痛觉减退，右侧头面部及胸腹部皮肤潮湿，双上肢针刺痛觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减退；舌黯红、舌苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：(1)腰椎磁共振成像：腰椎退行性变；腰椎骨质疏松，建议骨密度进一步检查；L3-4、L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出；腰4椎体向前I度滑脱，L4-5椎管狭窄；腰1、3、4椎体许莫式结节可能；腰4椎体内可疑小血管瘤。(2)肌电图：左正中神经、双腓总神经CMAP潜伏期延长、波幅降低；右正中神经腕点CAMP传导速度减慢；右尺神经、双胫神经CMAP延长；左尺神经肘上点CMAP潜伏期延长；双胫神经、双腓总神经SNAP未测出；双正中神经II指SNAP潜伏期延长、波幅明显降低；双正中神经I指、双尺神经SNAP波幅明显降低；双胫神经H反射潜伏期延长。头颅核磁共振检查等辅助检查均无明显异常。西医诊断：2型糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴合并汗证；辨证：营卫失调，痰湿互结；治以调和营卫、化湿和中；方用桂枝汤合二陈汤加减，处方：桂枝9 g、生白芍9 g、生姜9 g、大枣6 g、炙甘草6 g、陈皮9 g、茯苓15 g、法半夏5 g、石菖蒲10 g、远志12 g、北柴胡12 g，7剂，水煎服，日一剂，200 mL分两次服。嘱患者按时口服降糖药以控制血糖。

2020年5月14日二诊，服上方，患者仍诉双上肢麻木、微痛，右侧偏身汗出略有减少，但缓解不显著，大便干，自觉双下肢发凉、疼痛；追问患者诉无恶风。舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。更方为黄芪桂枝五物汤合二陈汤加减；上方去炙甘草，将桂枝用量增至12 g、生姜用量增至12 g，加黄芪20 g、当归15 g、桃仁10 g、丹参10 g、怀牛膝10 g、枳实10 g、火麻仁15 g、郁李仁10 g，7剂，水煎服，日一剂，200 mL分两次服。嘱患者继续控制血糖。

2020年5月21日三诊，服上方患者右侧偏身汗出明显减少，下肢发凉减轻，大便干改善，睡眠好转；自觉近日阴囊潮湿。舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。上方去远志、石菖蒲，加龙胆草10 g、黄芩12 g、炒栀子10 g，7剂，水煎服，日一剂，200 mL分两次服。嘱患者继续控制血糖。

患者后未就诊，一月后电话随访，诉上方自行加服一周，现偏身汗出不作、肢体麻木缓解，阴囊无潮湿、双下肢发凉、疼痛减轻、大便可、睡眠佳。

2 辨治体会

2.1 初诊诊疗体会

患者既往糖尿病、高脂血症病史5年，既往血糖控制不佳，以“右侧偏身汗出伴双上肢麻木4月余”就诊。根据患者病史及主诉不能除外脑血管病、颈椎病及2型糖尿病周围神经病变，但颈椎病常见颈肩部不适伴单侧上肢放射性麻木，该患者未诉明显颈部不适，结合头颅核磁共振及肌电图结果回报，明确诊断为2型糖尿病性周围神经病变(糖尿病泌汗异常)，中医诊断为消渴合并汗证。

患者首次就诊，考虑偏身汗出为营卫不和所致，桂枝汤乃“张仲景调和营卫第一方”，故选用之；加用黄芪补气故护卫气；考虑患者平素嗜食肥甘厚味，日久中焦运化失常，痰湿内胜，予二陈汤加减以燥湿和中；患者平素急躁，就诊诉眠差，予柴胡、远志疏肝解郁。同时嘱患者按时口服降糖药以控制血糖。

2.2 复诊诊疗体会

复诊时患者诉仍有双上肢麻木，汗出仅略有减轻，疗效欠佳，故重新梳理患者病情及治疗方案。

患者消渴病日久、平素嗜食肥甘厚味，必致脾胃运化失调、痰湿内生，湿聚生热，耗气伤津。津亏则血凝、气虚则推动无力，二者皆可致血瘀证的产生，筋脉得不到濡养而出现肢体麻木。此外，患者舌黯也是瘀血证的关键表现之一，瘀血一证常无明显临床表现，舌象及舌底络脉尤应受到重视。本案患者偏身汗出虽可归为营卫不足所致，却非因生化乏源，而是因瘀血阻络，故精微物质难以布散至全身。故二诊主方更为二陈汤合黄芪桂枝五物汤，同时增加当归、桃仁、丹参、怀牛膝以增强活血化瘀之效；另，患者诉便干，故加用枳实、火麻仁、郁李仁润肠通便。方证对应，收效显著。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”是临床治疗气虚血瘀导致的身体麻木不仁等疾病的常用处方，有益气通络之意。该方由桂枝汤变化而来。桂枝汤去甘草倍生姜即为黄芪桂枝五物汤，虽药味、药量加减不多，但功效却大不相同。对于是否要去甘草，临床医家评价不一，有医家认为甘草亦有补中益气之效，用之无妨[4]；但有些医家发现甘草缓而走里，临床用治肢体麻木不仁效果不佳[1]。笔者考虑，甘草虽为补中之品，看似与本方拟方方向不冲突，但现今处方多用炙甘草，若患者邪气较盛或虚实夹杂以邪实为主者，本品在一定程度上有助邪之嫌；若患者为一派虚像，炙甘草影响不大。本案患者诉下肢冷痛，考虑存在阳虚寒凝的情况，故本案二诊时去掉炙甘草，增加桂枝、干姜用量，意在增加本方温通之功，再加活血化瘀之品，效如桴鼓。

2.3 再诊辨治体会

患者三诊诉汗出及肢体麻木均明显减轻，睡眠好转。故去上方远志、石菖蒲。患者自觉阴囊潮湿，阴囊为肝经循行部位，结合患者平素性格急躁、嗜食肥甘厚味，考虑为肝胆湿热所致，故加龙胆草10 g、黄芩12 g、炒栀子10 g以清热燥湿。

后患者自行加服本方7付，诸症好转。

2.4 “汗证和调和营卫”辨治体会

桂枝汤出自《伤寒论》“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，……桂枝汤主之”，柯琴评价桂枝汤曰“汗自出者，不扬何经，不论中风伤寒杂病，咸得用此方发汗”，桂枝汤可充营血、固卫气、调中焦，有很好的调和营卫之功，营卫和则腠理开合有度，汗出自止，可谓临床治疗汗出异常第一方。

临床多认为腠理开阖失司、营卫不和常被认为是汗出的基本病机，《素问·生气通天论篇》“汗出偏沮，使人偏枯”，可见偏身汗出仿佛更是营卫俱虚的典型症状，这也是为何本案患者就诊之时马上选用桂枝汤的原因。

但仲景亦言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，故绝不可但见汗出就只知调和营卫。且陈修园言“桂枝汤调阴阳，和营卫，为太阳中风之主方，……医者必于头痛发热等证中，公认出汗出一证为大主脑，汗出则毛窍空虚，亦因而恶风者，桂枝汤主之”，故可知桂枝汤用于风邪袭表、毛窍空虚所多汗之症效果更确切，故恶风一症也可谓是营卫不和的辨证要点之一。本案中患者虽有偏身汗出，但未诉恶风等症，考虑汗出之本并非是营卫不和，故使用桂枝汤方效不理想。

3 讨论

3.1 糖尿病泌汗异常概述

糖尿病泌汗异常隶属于糖尿病周围神经病变，是糖尿病慢性并发症的一种，临床常见头、颈部及上半身汗出异常增多，在温暖环境、运动或紧张时汗出加重[2]。研究表明本病发病率逐年上升，目前发病率达60%以上，且部分患者可见局部或全身性的大汗淋漓，对患者的生活质量造成极大影响[3]。本病发病机制目前尚不明确，治疗上除控制血糖外多以营养神经类药品为主，但疗效不佳。部分临床研究表明联合抗氧化应激及改善代谢紊乱等药品，疗效尚可，但存在嗜睡、头晕等多种不良反应，严重的影响了患者的生活、工作[4]，严重者甚至需要辅以交感神经节切除等疗法[5]，痛苦性极大。

中医将本病称为“消渴病汗证”，认为本病隶属于“消渴病”“汗证”“自汗”“盗汗”等范畴。汗证，最早见于《素问·阴阳别论篇》：“阳加于阴谓之汗。”即阴液通过阳气的蒸腾气化作用后从玄孔排出是谓汗，古人认为汗出乃为阴阳失调、营卫不和、腠理不固所致。消渴病多由先天禀赋不足、后天饮食失节、情志不遂或劳欲过度所致，以阴虚燥热为基本病机[6]。消渴日久，阴虚燥热内盛、气阴两虚、湿热内阻等病机皆可导致腠理开阖失司、津液外泄，发为消渴病汗证。但由于本病为消渴病继发的汗证，所以在治疗上不仅需要考虑汗证常见病机，也应考虑消渴病对本病或对患者的影响，更加强调整体观念，临床可取得较好疗效。

3.2 消渴病汗证治疗经验

《灵枢·本脏第四十七》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”故卫气将水谷精微输布至全身，使肌腠温润，同时调节玄府开阖，使人体汗出有度。故无论自汗、盗汗，其直接原因为卫气布散失常、腠理不固、玄府开阖失度，其中自汗的根本病机为气虚不固为主、盗汗则以阴虚内热为主。结合患者既往消渴病病史，患者体质多属阴虚燥热；消渴日久阴伤气耗，致玄府开阖失度，故认为消渴病汗证的主要病机为气虚不固、阴虚内热；治宜益气养阴、固表敛汗，兼以清虚热[7-8]。有研究对临床各医家治疗糖尿病泌汗异常的辨证分型及用药进行统计分析，发现气阴两虚、阴虚火旺及肺卫不固是临床治疗本病常见证型；阴虚、气虚、火热是最常见证素；常用药物为黄芪、生地、五味子、麦冬、牡蛎、浮小麦，活血化瘀类药虽有涉及，但临床治疗本病还是以益气养阴、收敛止汗之品为主[9]。

3.3 温通法治疗糖尿病泌汗异常机理分析

王清任《医林改错》“血瘀亦令人自汗、盗汗”，可见中医自古便认识到血瘀亦可导致汗出异常之症。现代研究认为，本病为高血糖导致的微血管病变；血糖控制不佳，累及交感神经节后纤维，最终出现汗腺功能失常而出现汗液排出异常[10]。中医认为消渴日久易损伤络脉，而糖尿病周围神经病变属于中医络病范畴[11-12]。络脉为身体中细小的脉络，具有易虚易滞的病理特点，当全身气血运化异常、有痰湿或瘀血之邪时，尤其容易阻滞于络脉，而出现麻木、疼痛等症状，而偏身汗出亦可能为该病机导致[13]；治疗上多以化瘀通络、温阳行滞为主。姚晓文等使用通阳法治疗本病，疗效确切[14]。

汗出为临床常见症状，常考虑为营卫不和所致，但消渴患者体质特殊，故应考虑汗证与消渴病病机共举，否则易致偏颇。根据“久病必瘀”“久病入络”等理论的支持，糖尿病患者久病亦致络脉瘀阻，故病机应同时考虑瘀血阻络的情况，本案患者虽汗出亦可用活血等通法，辨证无误亦不惮于使用温阳之品。