郭维琴教授从肝脾论治慢性心力衰竭经验总结

胡超群 张心爱 高瑜倩 窦晋芳 张洪嘉 彭嘉冉 王志淼 赵勇 朱海燕

心力衰竭是各种心血管疾病的终末期阶段，慢性心力衰竭患者除躯体症状外，常合并一系列精神心理问题。随着社会发展，医学模式逐渐转变“生理——社会——心理”模式。流行病学资料显示，焦虑和抑郁是心力衰竭患者常见的情绪障碍，发生率为31.0%～77.5%[1]，成为影响心衰患者不良预后，增加心衰不良事件发生的重要因素[2-3]。同时当今社会普遍不规律的饮食习惯和饮食结构使得心血管负荷加重，增加了心血管疾病的风险[4]，因此，在治疗心血管疾病的基础上应重视患者心理疾病的治疗，以及心衰患者作为特殊人群的脾胃功能，如此更有利于患者的心脏康复。

郭维琴为北京中医药大学东直门医院教授、主任医师，博士生导师，是第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师。从事中医内科临床、教学、科研50余年，在中医药防治心血管疾病方面具有丰富的临床经验。本文着重介绍郭维琴教授在中国医学的指导下，结合当今时代特点，运用中医药治疗慢性心力衰竭的临床经验。

1 从“心肝脾”分析心力衰竭

1.1 心脾与心衰

古今中西医二者皆认为心衰与气虚证、血瘀证关系密切，现代医学在古代医学的继承基础上，同样认为心衰病机与气虚、血瘀、痰浊、水饮密不可分[5]。心力衰竭的主要病因是气虚血瘀导致心脉痹阻，心阳不振，继而出现心衰，痰浊、水饮相兼为病[5-6]。郭教授指出随着当今社会的快速发展，工作压力大，生活节奏快，心血管疾病与心理疾病常相伴出现。同时，多食肥甘厚味又会进一步损伤脾胃，加剧心衰症状。

1.2 肝脾与心衰

心力衰竭患者由于长久受病痛困扰，会出现情志不畅，进而肝气郁滞，气机运行障碍则会加重气滞血瘀，痹阻心脉；肝疏泄失常，木不疏土，土不克水，水液代谢出现异常，形成的瘀血、水饮、痰浊等病理产物，影响脏腑生理功能，进而出现胸闷、喘憋、局部胸部刺痛、下肢水肿等气滞、血瘀、水停等临床症状。另一方面，患者年老体衰，或久食肥甘厚味均致脾气亏虚，脾运化失常，加重水湿停聚，出现食欲不振、便溏、水肿等症状[7]。同时，脾虚气血生化乏源，心气失于滋养，无力推动血行，进一步形成血瘀。二者共同导致气、血、津液异常，导致水饮、痰浊、瘀血停聚，上干于心、肺，引起胸闷、喘憋、心悸、咳嗽、水肿等症状[8]。

因此，针对当下心力衰竭气虚血瘀、虚实夹杂的病因病机[9]，郭教授在益气活血，温阳利水的基础上，佐以疏肝理气、健脾和胃，临床效果显著。

2 “心肝脾”脏腑相关理论是论治心力衰竭的基础

2.1 肝主疏泄，调畅气机

朱丹溪在《格致余论》中提出：“主疏泄者肝也。”肝主疏泄，首先在于疏通全身气机，促使全身之气通而不滞，散而不郁。人体气血相依，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀[10]。若患者思虑过度、焦虑抑郁，肝气疏泄不畅或肝胃郁热，则导致肝疏泄功能异常。《景岳全书·郁证》中提到：“至若情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”《素问·举痛论篇》也指出：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢点本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”因此，情志异常诱发或加重心力衰竭的机制在于气机不畅易致气滞血瘀，痹阻血脉。另一方面，肝主疏泄的功能在调节水液代谢中亦发挥着极为关键的作用。肝通过调畅肺、脾、肾三脏气机，促进脏腑调节水液代谢的功能，通利三焦，疏通水道，使水液通达全身，运行无阻。气停则水停，肝疏泄不及，水液输布、代谢障碍，酿湿成痰或水湿停聚为饮，凌心舍肺，心阳虚衰，加重喘憋、水肿等心衰症状。

郭教授认为心衰患者伴情志抑郁或焦虑状态，肝疏泄不及，气不行血，进一步加重瘀血，血不利则化为水，从而影响心主血脉的功能，出现胸闷、喘憋、水肿等心衰症状，同时会伴有头晕、头痛、眼干、视物模糊、胸胁胀满、喜叹息等情志症状。

2.2 脾主运化，主统血

脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，对人体脏腑正常发挥生理功能具有重要作用。《脾胃论》曰：“阴精所奉，脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿……病从脾胃生者二也。”《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……水精四布，五经并行。”全身水谷精微物质的吸收有赖脾之运化，继而化生气血以滋养其他脏腑，维持脏腑正常功能。

郭教授认为当代人饮食不节，过食肥甘酒浆，或摄入有害物质过多(食品添加剂、地沟油)、久坐不动等不良生活习惯常致脾胃受损；心衰患者更会因年老体衰，脾运化失司，不能运化水谷精微，气血生化乏源，心失濡养。同时，从五行理论分析，心属火，脾属土，脾气亏损，子病及母，心脾两虚。另外，肝属木，木克土，肝气郁滞同样会横克脾土，导致脾运化失常。因此，心发挥主血脉的功能有赖于脾化生气血及脾统血功能的正常。心、脾病理上相互影响，一旦出现脾阳、脾气亏虚，一则脾运化功能失常，气机升降不利，水饮、痰湿停聚，积于全身经络、血脉；二则气血生化乏源，脏腑失于滋养，会引起它脏之病变，这恰恰符合中医认为的心力衰竭病理性质为本虚标实：心之阳气(或兼心阴、心血)亏虚为本，血瘀、水停、痰饮为标。因此，心脾两虚，气虚无力推动血行，日久致血瘀、痰饮，痹阻心脉，水饮停于中焦，临床常常在心衰症状基础上出现脾胃功能失调的表现，如腹胀、纳差、呃逆、呕吐痰涎、大便溏薄等。

3 从“肝脾”论治心力衰竭

3.1 心肝同治

郭教授在临床上治疗心力衰竭伴焦虑抑郁症状时，即可从“肝”论治，达到“双心治疗”的作用。郭教授以益气活血，疏肝理气为治法，常以其经验方益气泻肺汤合用四逆散加减治疗，并结合心衰病机及老年患者体质辨症施治。四逆散中柴胡为君，达到疏肝理气的作用，而郭教授常用川楝子代替柴胡，认为柴胡偏燥，有劫肝阴之弊，而川楝子苦寒，无伤阴之忧，具有疏肝泻热，行气止痛的作用。心力衰竭病机本虚，同时易郁而化火伤阴，再用温燥之柴胡易重伤肝阴，加重病情。因此，川楝子对于心衰患者伴有肝郁气滞、肝郁有热者最为适宜。其次配伍养血柔肝之品。肝主疏泄，肝藏血，体阴而用阳，即肝主疏泄、条畅气机的功能是基于肝阴血充足、肝体滋养的基础上。如果肝阴血不足，阴不制阳，肝失疏泄，疏泄过度则易导致肝阳上亢，疏泄不及则易导致肝气郁结。郭教授治疗心血管疾病在益气活血的基础上常用当归、白芍养阴柔肝，佐以赤芍凉血活血，以防血虚瘀滞，补而不滞，共奏补血养肝，条达肝气之功，使全方具有养血活血、平抑肝阳的作用。若肝郁气滞较重，临床症状明显者，可酌情加用郁金活血止痛、理气解郁，枳壳理气宽胸、行气滞消胀，香附疏肝解郁、理气宽中。三药配伍，使气机上下畅通，调达全身气机。若患者出现头痛目赤、口干、口疮等头面部热症，加少许薄荷疏肝行气，同时引诸药入肝经。若因负面情绪引起的失眠、多梦、心悸等，郭教授常加用生龙骨、生牡蛎平肝潜阳、重镇安神，配伍珍珠粉清心解郁安神。治疗心衰疾病的基础上予以疏肝行气解郁，气行则血行，气行则水行，促进水液输布代谢，提高患者的生活质量，减轻患者身心负担。

3.2 心脾同治

郭教授在临床治疗心力衰竭时非常重视调理脾胃，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，与心的联系非常密切。因此，郭教授在治疗心力衰竭时顺应脾主运化，脾主升清的生理功能，通过益气健脾、醒脾开窍、化湿和胃的方法，促进水谷精微物质的吸收，益气养血，滋养心脉，促进心血管疾病的康复。《素问·宝命全形论篇》云“土得木而达”，即脾运化及气机升降均有赖于肝的疏泄调达。即调肝疏肝也能起到顾护脾胃的作用。临床治疗时，若因肝郁所致脾虚，则以疏肝益气健脾恢复脾胃的运化功能。若患者合并有食欲不振、食后腹胀、舌胖大有齿痕等脾虚症状时，加党参、炒白术、茯苓、砂仁益气健脾、祛湿和胃；若患者食后不消化，舌苔厚腻，常加炒谷芽、炒稻芽健脾消食，鸡内金消食化积，增强食欲；若出现头重昏沉、困倦嗜睡、肢体沉重、苔白厚腻，舌胖有齿痕等痰浊阻滞症状时，常加藿香、佩兰、砂仁芳香祛湿，醒脾化浊，清半夏健脾燥湿，石菖蒲开窍醒神；若脾虚进一步发展，气血化不足，心神失养，常选用远志、炒枣仁养血安神，达到心脾同治的效果。同时健脾实脾，反过来也能促进肝的疏泄。肝脾论治，对于心力衰竭伴焦虑、抑郁具有重要意义。

4 小结

郭教授基于当代社会特征和中医基础理论“五脏”“形神”一体观的角度提出从肝脾论治心力衰竭[11]。考虑躯体和心理疾病，强调脏腑之间的相互关系，心主神明，情志皆与肝相关，脾主运化，后天之本，滋养五脏；心主血脉，肝藏血，脾统血；而气、血、水在心衰发生发展中密切相关，临床治疗也不同于以往简单的益气活血，温阳利水的治则。鉴于肝脾与心在生理上相辅相成，病理上相互影响，肝脾同病在心衰发病中发挥着重要作用，密切影响着疾病的预后。基于此理论，郭教授治疗心力衰竭反复强调肝脾同治。在益气活血，温阳利水的基础上，注重健脾益气、疏肝理气，以期达到肝脾同治，相互调和的效果，为心力衰竭的治疗提供新的思路，对于传承和发扬中医药治疗心血管疾病具有重要意义。